FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN KEBIDANAN

PELAYANAN : ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

PERIODE KEGIATAN : 31 MARET 2017 s/d 30 MARET 2018
NO HARI / NAMA UMUR DIAGNOSA TINDAKAN PELAYANAN /
TANGGAL PASIEN / ASUHAN
KLIEN
1 Senin, 03 April Ny. D 38 th Ny. D umur 38 th Memberikan injeksi
2017 Tn. C 40 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
2 Kamis, 11 Mei Ny. W 25 th Ny. W umur 25 th Memberikan injeksi
2017 Tn. A 30 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
3 Kamis, 01 Juni Ny. D 21 th Ny. D umur 21 th Memberikan injeksi
2017 Tn. R 26 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
4 Jumat, 07 Juli Ny. M 32 th Ny. M umur 32 th Memberikan injeksi
2017 Tn. J 30 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
5 Sabtu , 05 Ny. S 29 th Ny. S umur 29 th Memberikan injeksi
Agustus 2017 Tn. F 34 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
6 Sabtu , 02 Ny. S A 25 th Ny. S A umur 25 th Memberikan injeksi
September 2017 Tn. T 29 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
7 Kamis, 05 Ny. K 20 th Ny. K umur 20 th Memberikan injeksi
Oktober 2017 Tn. L 25 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
8 Jumat, 10 Ny. S F 30 th Ny.S F umur 30 th Memberikan injeksi
November Tn. A 24 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
2017 suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
9 Selasa, 12 Ny. T 38 th Ny.T umur 38 th Memberikan injeksi
Desember 2017 Tn. M 40 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
10 Kamis, 21 Ny.R 21 th Ny. R umur 21 th Memberikan injeksi
Desember Tn. G 20 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
2017 suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
11 Sabtu ,06 Ny. W 28 th Ny. W umur 28 th Memberikan injeksi
Januari 2018 Tn. S 28 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
12 Selasa, 15 Ny.T A 27 th Ny. T A umur 27 th Memberikan injeksi
Maret 2018 Tn. B U 32 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM

Comal, 30 MARET 2018

Mengetahui,
Atasan Langsung Bidan

SITA FAIFTINA YUNI, S.Tr Keb DWI ANGGI WIDIASARI, A.Md Keb
NIP. 19750615 200701 2 018 NIP. 19860330 201704 2 003
FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN KEBIDANAN

PELAYANAN : ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

PERIODE KEGIATAN : 31 MARET 2018 s/d 30 MARET 2019
NO HARI / NAMA UMUR DIAGNOSA TINDAKAN PELAYANAN /
TANGGAL PASIEN / ASUHAN
KLIEN
1 Senin, 2 April Ny. A 33 th Ny. A umur 33 th Memberikan injeksi
2018 Tn. R 33 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
2 Sabtu, 19 Mei Ny. T 36 th Ny. T umur 36 th Memberikan injeksi
2018 Tn. A 28 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
3 Sabtu ,09 Juni Ny. E 29 th Ny. E umur 29 th Memberikan injeksi
2018 Tn. C 32 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
4 Selasa, 31 Juli Ny. S 20 th Ny. S umur 20 th Memberikan injeksi
2018 Tn. J 28 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
5 Jumat,24 Ny. D 31 th Ny. D umur 31 th Memberikan injeksi
Agustus 2018 Tn. F 34 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
6 Senin, 17 Ny. I 28 th Ny.I umur 28 th Memberikan injeksi
September Tn. S 29 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
2018 suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
7 Senin,06 Ny. S 28 th Ny. S umur 28 th Memberikan injeksi
Oktober 2018 Tn. L 35 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
8 Kamis,08 Ny. E 36 th Ny.E umur 36 th Memberikan injeksi
November Tn. T 38 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
2018 suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
9 Sabtu, 15 Ny. C 40 th Ny. C umur 40 th Memberikan injeksi
Desember Tn. J 42 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
2018 suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
10 Sabtu,05 Ny. W 28 th Ny. W umur 28 th Memberikan injeksi
Januari 2019 Tn. H 38 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
11 Kamis, 28 Ny. D 27 th Ny. D umur 27 th Memberikan injeksi
Februari 2019 Tn. S 28 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
12 Selasa, 19 Ny. K 47 th Ny. K umur 47 th Memberikan injeksi
Maret 2019 Tn. A 52 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM

Comal, 30 MARET 2019

Mengetahui,
Atasan Langsug Bidan

SITA FAIFTINA YUNI, S.Tr Keb DWI ANGGI WIDIASARI, A.Md Keb
NIP. 19750615 200701 2 018 NIP. 19860330 201704 2 003
FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN KEBIDANAN
PELAYANAN : ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA
PERIODE KEGIATAN : 31 MARET 2019 s/d 30 MARET 2020
NO HARI / NAMA UMUR DIAGNOSA TINDAKAN PELAYANAN /
TANGGAL PASIEN / ASUHAN
KLIEN
1 Rabu 10 April Ny. R 26 th Ny. R umur 26 th Memberikan injeksi
2019 Tn. K 27 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
2 Sabtu, 25 Mei Ny. N 36 th Ny. N umur 36 th Memberikan injeksi
2019 Tn. A 38 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
3 Kamis,20 Juni Ny. M 37 th Ny. M umur 37 th Memberikan injeksi
2019 Tn. R 38 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
4 Kamis,18 Juli Ny. A 35 th Ny.A umur 35 th Memberikan injeksi
2019 Tn. J 37 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
5 Selasa,13 Ny. S 36 th Ny. S umur 36 th Memberikan injeksi
Agustus 2019 Tn. F 44 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
6 Sabtu, 14 Ny. H 39 th Ny. H umur 39 th Memberikan injeksi
September Tn. T 49 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
2019 suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
7 Jumat ,04 Ny. L 36 th Ny. L umur 36 th Memberikan injeksi
Oktober 2019 Tn. A 40 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
8 Senin,18 Ny. I 23 th Ny. I umur 23 th Memberikan injeksi
November Tn. R 24 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
2019 suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
9 Jumat, 27 Ny. R 35 th Ny. R umur 35 th Memberikan injeksi
Desember Tn. M 30 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
2019 suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
10 Senin,06 Ny. R 37 th Ny. R umur 37 th Memberikan injeksi
Januari 2020 Tn. G 40 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
11 Jumat,14 Ny. M 40 th Ny. M umur 40 th Memberikan injeksi
Februar 2020 Tn. S 48 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
12 Jumat,27 Ny. D 27 th Ny. D umur 27 th Memberikan injeksi
Maret 2020 Tn. A 32 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM

Comal, 30 MARET 2020

Mengetahui,
Atasan Langsung Bidan

SITA FAIFTINA YUNI, S.Tr Keb DWI ANGGI WIDIASARI, A.Md Keb
NIP. 19750615 200701 2 018 NIP. 19860330 201704 2 003
FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN KEBIDANAN
PELAYANAN : ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA
PERIODE KEGIATAN : 31 MARET 2020 s/d 30 MARET 2021
NO HARI / NAMA UMUR DIAGNOSA TINDAKAN PELAYANAN /
TANGGAL PASIEN / ASUHAN
KLIEN
1 Selasa 14 April Ny. S 31` th Ny. S umur 31 th Memberikan injeksi
2020 Tn. L 33 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
2 Sabtu, 02 Mei Ny. J 21 th Ny.J umur 21 th Memberikan injeksi
2020 Tn. A 28 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
3 Kamis,04 Juni Ny. W 32 th Ny. W umur 32 th Memberikan injeksi
2020 Tn. R 34 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
4 Kamis ,30 Juli Ny. D 38 th Ny. D umur 38 th Memberikan injeksi
2020 Tn. J 40 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
5 Jumat,14 Ny. N 36 th Ny. N umur 36 th Memberikan injeksi
Agustus 2020 Tn. F 38 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
6 Selasa,08 Ny. S 25 th Ny. S umur 25 th Memberikan injeksi
September Tn. T 29 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
2020 suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
7 Senin, 05 Ny. S K 34 th Ny.S K umur 34 th Memberikan injeksi
Oktober 2020 Tn. L 35 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
8 Rabu, 18 Ny. R 24 th Ny. R umur 24 th Memberikan injeksi
Nopember Tn. S 25 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
2020 suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
9 Sabtu, 19 Ny. U 23 th Ny. U umur 23 th Memberikan injeksi
Desember Tn. M 28 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
2020 suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
10 Kamis, 28 Ny. W 37 th Ny. W umur 37 th Memberikan injeksi
Januari 2021 Tn. G 40 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
11 Jumat, 19 Ny. M 36 th Ny. M umur 36 th Memberikan injeksi
Februari 2021 Tn. S 38 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
12 Rabu, 24 Ny. S 36 th Ny. S umur 36 th Memberikan injeksi
Maret 2021 Tn. A 42 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM

Comal, 30 MARET 2021

Mengetahui,
Atasan Langsung Bidan

SITA FAIFTINA YUNI, S.Tr Keb DWI ANGGI WIDIASARI, A.Md Keb
NIP. 19750615 200701 2 018 NIP. 19860330 201704 2 003
FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN KEBIDANAN

PELAYANAN : ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

PERIODE KEGIATAN : 31 MARET 2021 s/d 28 FEBRUARI 2022
NO HARI / NAMA UMUR DIAGNOSA TINDAKAN PELAYANAN /
TANGGAL PASIEN / ASUHAN
KLIEN
1 Jumat, 23 Ny. T 34 th Ny. T umur 34 th Memberikan injeksi
April 2021 Tn. L 37 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
2 Kamis,13 Mei Ny. J 38 th Ny. J umur 38 th Memberikan injeksi
2021 Tn. M 48 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
3 Kamis, 17 Juni Ny. W 25 th Ny. W umur 25 th Memberikan injeksi
2021 Tn. S 32 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
4 Sabtu , 10 Juli Ny. D 23 th Ny. D umur 23 th Memberikan injeksi
2021 Tn. H 30 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
5 Rabu, 04 Ny. W 35 th Ny. W umur 35 th Memberikan injeksi
Agustus 2021 Tn. S 36 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
6 Selasa,21 Ny. D 38 th Ny. D umur 38 th Memberikan injeksi
September Tn. T 29 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
2021 suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM
7 Sabtu, 09 Ny. C 45 th Ny. C umur 45 th Memberikan injeksi
Oktober 2021 Tn. S 55 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
8 Sabtu, 13 Ny. U 27 th Ny. U umur 27 th Memberikan injeksi
November Tn. D 29 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
2021 suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
9 Kamis,16 Ny. M 38 th Ny. M umur 38 th Memberikan injeksi
Desember Tn. W 40 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
2021 suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
10 Sabtu, 08 Ny.R 37 th Ny.R umur 37 th Memberikan injeksi
Januari 2022 Tn. S 42 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
11 Senin, 14 Ny. S 38 th Ny. S umur 38 th Memberikan injeksi
Februari 2022 Tn. K 48 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan baru mg/ml secara IM
12 Jumat, 25 Ny. D 28 th Ny. D umur 28 th Memberikan injeksi
Februari 2022 Tn. A 32 th dengan akseptor KB medroxyprogestine Acetate 150
suntik 3 bulan lama mg/ml secara IM

Comal, 28 FEBRUARI 2022

Mengetahui,
Atasan Langsung Bidan

SITA FAIFTINA YUNI, S.Tr Keb DWI ANGGI WIDIASARI, A.Md Keb
NIP. 19750615 200701 2 018 NIP. 19860330 201704 2 003