Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN TINDAKAN PRA RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yulianti Amanda, M.Kes


Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Ruang Bersalin “Puskesmas Mampu Persalinan”
Puskesmas Sarwodadi
Alamat : Jalan Raya Pelita No. 1 Telp. 0285 4474100 Kode Pos 52363

Telah melakukan tindakan pra rujukan berupa :


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kepada Ibu dengan :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………...................

Pemalang,……………………………….
Mengetahui

Pasien / Kepala Keluarga Bidan yang merujuk

…………………………………… ……………………………………………….

Rumah Sakit Rujukan Dokter Penanggung Jawab Ruang Bersalin


“Puskesmas Mampu Persalinan”
Puskesmas Sarwodadi

…………………………………. dr. Yulianti Amanda, M. Kes


NIP 19750723 200701 2 012

Anda mungkin juga menyukai