Pemerintah Kabupaten Berau

Kecamatan Segah
Desa Long Ayan
Kampung Long Ayan, Kecamatan Segah, Kabupaten Berau, Propinsi Kalimantan Timur 77361

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

No :………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah/ Kepala Kampung Long Ayan, Kecamatan
Segah, Kabupaten Berau, Propinsi Kalimantan Berau, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Lembaga : Koperasi Tam’an Jaya

2. Alamat Lembaga :
3. Dasar Pendirian :
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Dikeluarkan Oleh :
4. Bidang Lembaga : Koperasi Kemitraan Perkebunan Kelapa Sawit
5. Penanggung Jawab :
a. Nama :
b. NIK :
c. Alamat :
d. Jabatan :

Lembaga tersebut diatas memang berdomisili di wilayah Kelurahan Kampung Long

Ayan, Kecamatan Segah, Kabupaten Berau, Propinsi Kalimantan Timur.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan jika di kemudian hari
terdapat keluhan/keberatan atas keabsahannya, kami siap menjelaskan dan
membuktikan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Long Ayan, …. ………….. …..

Kepala Kampung Long Ayan

Materai 10.000
& Cap Desa

(……Nama……)