PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS BATANG-BATANG
Jl. Cemara Udang No. 03 Batang-Batang Telp. (0328) 511269
E-mail : puskesmasbatang2@gmail.com
SUMENEP Kode Pos 69473

FORMULIR PENGAJIAN RESIKO JATUH MORSE

Tanggal Masuk/ Tanggal Periksa : No.Rm :

Pukul : Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Usia :
Tgl. Lahir :

PEMANTAUN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/Morse Falls Scale (MFS)
N PENGKAJIAN SKALA Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3
O Saat Masuk Tgl Tgl
Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh Tidak 0      
1 dalam 3 bulan terakhir Ya 25      
Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki Tidak 0      
2 lebih dari satu penyakit
Ya 15      
Alat bantu jalan:   0      
-Bed rest/ dibantu perawat
3
-Kruk / tongkat / Walker   15      
-Berpegangan pada benda-benda di sekitar   30      
Terapi intravena: apakah saat ini pasien Tidak 0      
4
terpasang infus? Ya 20      
Gaya berjalan / cara berpindah:   0      
-Normal/bedrest/immobile dalam (tidak
5 dapat bergerak sendiri)
-Lemah (tidak bertenaga)   10      
-Gangguan/tidak normal (pincang/diseret)   20      
Status mental   0      
6 -Pasien menyadari kondisi dirinya
-Pasien mengalami keterbatasan daya ingat   15      
Total Nilai      
Paraf & Nama Petugas yang Menilai      

Keterangan
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi >51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi