RS NATAR MEDIKA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit
adalah bagian integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan
fungsi menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan
penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif) kepada
masyarakat.
Berdasarkan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan dan gawat darurat.
Asuhan pasien dirumah sakit diberikan dan dilaksanakan
berdasarkan konsep Pelayanan berfokus pada pasien (patient centered
care).
Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial
dan riwayat kesehatan pasien (I)
2. Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan imagon
diagnostic (Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
kesehatan pasien (A)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien
yang telah diidentifikasi (R)
(Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012)
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan
keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan
kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 1

RS NATAR MEDIKA

pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah (Standar

Akreditasi Rumah Sakit, 2012).
Semua proses asesmen pasien tersebut dicatat dalam berkas
rekam medis. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No:
269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan
tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai
tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
pelayanan kesehatan.
B. Tujuan
Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah :
1. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien.
2. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
3. Menetapkan diagnosis awal.
4. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
Tujuan dilakukannya asesmen ulang :
1. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan
pelayanan sudah tepat dan efektif.
2. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan.
3. Untuk perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan atau pemulangan
pasien.
C. Definisi
1. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak
dari fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit,
yaitu proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data
pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan
terkait :
a. Status kesehatan pasien

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 2

RS NATAR MEDIKA

b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen
terdiri dari asesmen awal dan asesmen ulang.
a. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses
dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien
dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa
lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam
medis.
b. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari
proses dimana dokter dan perawat mengevaluasi data pasien
baru rawat jalan.
c. Asesmen gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian
terhadap pasien dengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
d. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap
terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
e. Asesmen populasi khusus atau tambahan yaitu asesmen
individual untuk tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu
yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada pasien-
pasien : neonates/perinatologi, anak-anak, dewasa, sakit
terminal, wanita dalam proses melahirkan, wanita dalam proses
terminasi kehamilan, pasien lanjut usia, pasien dengan penyakit
menular, pasien dengan system imunologi terganggu, kecanduan
obat terlarang atau alcohol dan pasien dengan kebutuhan
pemulangan pasien.
3. Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri
dari :

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 3

RS NATAR MEDIKA

a. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter

umum, dokter gigi dan dokter spesialis yang kompeten.
b. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh
perawat (termasuk bidan dan perawat gigi) yang kompeten.
c. Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau
pengkajian untuk mengidentifikasi status nutrisi pasien.
d. Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk
mengidentifikasi rasa nyeri/sakit pasien.
e. Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko
pasien jatuh dan asesmen ulang terhadap pasien yang
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
4. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
5. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab
atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga
bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran
serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien
tersebut.
6. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap
asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin
mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut.
7. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan
yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha
memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.
8. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri
dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk
mencegah dan mengobati penyakit.

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 4

RS NATAR MEDIKA

BAB II
RUANG LINGKUP
A. Asesmen Pasien
Asesmen pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) yang berkompeten memberikan pelayanan secara professional dan
melibatkan ahli lain bila diperlukan. Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
terdiri dari dokter, perawat, bidan, dietizen, apoteker,dan fisioterapis.
Lingkup asesmen pasien meliputi pasien di rawat jalan, UGD dan
Rawat inap serta melibatkan unit penunjang lain seseuai dengan
kebutuhan pasien.
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikut sertakan dalam
seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat
evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis
pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari
asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang
menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil
nyata yang diharapkan pasien.
Pelayanan Asesmen dan asesmen ulang di Rumah Sakit Natar
Medika di berikan sesuai dengan kebutuhan pasien tahap terminal :
 1 . Gejala mual dan kesulitan pernafasan
 2. Faktor yang memperparah gejal fisik
 3. Management gejala sekarang dan respon pasien
 4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan
dalam kelompok agama tertentu.
 5.Keprihatinan spiritual dan keluarga seperti putus asa,
penderitaan,dan rasa bersalah.
 6.Status psikososial pasien dan kelurganya seperti
kekerabatan, kelayakan ,perumahan, pemeliharaan

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 5

RS NATAR MEDIKA

lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan

keluarganya menghadapi penyakit.
 7. Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk
pasien dan keluarga
 8.Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan
 9.Faktor resiko bagi yang di tinggalkan dalam hal cara
mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan

Dalam proses menetapkan pengelolaan pasien tahap terminal di dalam

Rumah Sakit Natar Medika meliputi :
1. Intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri
2. Memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan
keinginana pasien dan keluarga.
3. Menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti otopsi atau donasi
organ
4. Menghormati nilai agama serta budaya pasien dan keluaraga
5. Mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan
6. Memperhatikan psikologis emosional ,spritual, serta buadaya pasien
dan keluarga.

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 6

RS NATAR MEDIKA

Alur Pasien Rawat Jalan

Pasien Datang

Pendaftaran
-memeriksa kelengakapan
administrasi
-mengentri data px ke divisi

Poliklinik/IGD

Dokter
-Anamnesis dan pemeriksaan

Jika
Perlu Perlu
perlu Pemeriksaan
Rawat/Opname
operasi penunjang?
?

Prosedur ok

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 7

 RS NATAR MEDIKA

Ya
Tidak Ya Tidak

Pakai Infus Tidak Pakai Farmasi

Infus
-Laboratorium
Ruang Perawatana. Kasir -X-Ray
-USG,ECG,EEG
-CT-Scant

Pulang Dirujuk

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 8

RS NATAR MEDIKA

Alur Masuk Rawat Inap

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM 70

DPJP Keperawatan
Dietisien Mengasesmen awal Kprwt. :
Mengasesmen awal medis :
Mengasesmen  Keluhan utama, riwayat
 Anamnesis &pemeriksaan fisik
Status Gizi penyakit, riwayat alergi
 Diagnosis kerja
 Pemeriksaan penunjang  Kebutuhan fungsional
 Rencana terapi  Nutrisi & eliminasi
Perlu terapi  Skrining nyeri  Respon emosi&kognisi
gizi?  Sosio-spiritual
DPJP
 Menulis Resep / alkes  Asesmen Kebutuhan Rohani
 Meminta diagnosa penunjang  Asesmen Risiko Jatuh
Ya  Asesmen Nyeri

Dietisien Apoteker
Keperawatan
Kolaborasi Menyiapkan obat /
Asuhan Keperawatan. :
Pemberian nutrisi alkes
 Data khusus/fokus
DPJP  Masalah/dx
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP keperawatan
 intervensi
 implementasi
 Tgl/jam evaluasi (SOAP)
DPJP/ Keperawatan /Dietisien
Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
 Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan
harian
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP&Keperawatan
Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga

DPJP
Perlu HCU Meminta persetujuan
Ya masuk ICU
ICU?
Tidak
DPJP
 Melakukan penanganan lanjutan Prosedur
 Mengisi Form Discharge Planning ICU

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 9

RS NATAR MEDIKA

Belum Meninggal
Sembuh
?
DPJP
Ya Menulis sebab kematian

DPJP
 Mengisi Form resume medis
Selesai  Membuat surat rujuk balik / kontrol Pasien transit di
poli kamar jenazah

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 10

RS NATAR MEDIKA

BAB III
TATA LAKSANA

A. Asesmen Awal
Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus
mendapat asesmen awal sesuai standar profesi medik, keperawatan dan
profesi lain yang berlaku di RS Natar Medika.
Isi asesmen awal minimal meliputi :
a. Status fisik
b. Pengkajian factor psiko-sosio-spiritual-ekonomi
c. Riwayat kesehatan pasien
d. Riwayat alergi
e. Asesmen nyeri
f. Resiko jatuh
g. Asesmen fungsional
h. Resiko nutrisi
i. Kebutuhan edukasi
j. Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)
Asesmen awal dilakukan pada :
1. Rawat Jalan
Pada pasien rawat jalan dilakukan pengkajian meliputi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Factor psiko-sosio-spiritual-ekonomi
d. Asesmen nyeri
e. Asesmen resiko jatuh
f. Asesmen fungsional
g. Resiko nutrisional

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 11

RS NATAR MEDIKA

h. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan,

riwayat kesehatan, riwayat alergi dan obat-obatan
i. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
j. Diagnosis
k. Rencana penatalaksanaan
l. Pengobatan dan/atau tindakan
m. Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi
n. Edukasi
o. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Rawat Inap
Pada pasien rawat jalan dilakukan pengkajian meliputi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Factor psiko-sosio-spiritual-ekonomi
d. Asesmen nyeri
e. Asesmen resiko jatuh
f. Asesmen fungsional
g. Resiko nutrisional
h. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan,
riwayat kesehatan dan riwayat alergi
i. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
j. Diagnosis
k. Rencana penatalaksanaan
l. Pengobatan dan/atau tindakan
m. Persetujuan tindakan bila diperlukan
n. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
o. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
p. Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 12

RS NATAR MEDIKA

3. Gawat Darurat
Pada pasien rawat jalan dilakukan pengkajian meliputi :
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang
penanganan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan
pasien saat dilakukan asesmen, keputusan tentang pelayanan apa yang
terbaik untuk pasien (best setting of care) serta adanya diagnosis awal.

B. Asesmen Ulang
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu
atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respon terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien.

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 13

RS NATAR MEDIKA

Asesmen ulang dilakukan di rawat inap atau di ruang perawatan

intensif dalam bentuk catatan perkembangan terintegrasi dengan para
pemberi asuhan yang lain.
Catatan perkembangan berisi catatan data subjektif dan objektif
dari perjalanan dan perkembangan penyakit. Secara umum catatan
perkembangan berisikan hal-hal sebagai berikut:
1. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan?
2. Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan fisik?
3. Apakah ada data laboratorium baru?
4. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai
masalah medissatu dengan yang lain?
5. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan
pengobatan pasien?
6. Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan
keterangan untuk berbagaihal penting dan paling sedikit bisa
menjawab hal-hal sebagai berikut :
a. Apakah ada keterangan diagnostik baru?
b. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk?
c. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik?
d. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau
direncanakan?
Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan
konsep SOAP.
Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
1. S = Subjective
Data subyektif yang berisikan keluhan pasien. Sering kali perkataan
pasien ditulis dalam tanda kutip supaya dapat menggambarkan
keadaan pasien.
2. O = Objective

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 14

RS NATAR MEDIKA

Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang.
3. A = Assessment
Penilaian yang berisikan diagnosa kerja dan/atau diagnosa banding
sebagai hasilintegrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya
mengenai patofisiologi, epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan
lain sebagainya) terhadap data subjektif dan objektif yang ada.
4. P = Plan (Rencana/Instruksi)
Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi
(medikamentosa dan nonmedikamentosa), rencana monitoring, dan
rencana edukasi/penyuluhan.

C. Asesmen Gawat Darurat

1. Asesmen gawat darurat dilakukan di unit gawat darurat untuk pasien
dengan kategori triase prioritas 1 (merah) dan prioritas 2 (kuning).
2. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter RS Natar Medika
atau perawat yang terlatih yang berkompeten dalam melakukan
asesmen gawat darurat.
3. Asesemen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat
kejadian gawat darurat, survei primer (jalan napas, pernapasan,
sirkulasi, disabilitas, dan eksposur). Untuk asesmen di UGD, asesmen
pasien observasi dilakukan pada lembar CPPT.
4. Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 5
menit sejak pasien tiba di RS Natar Medika untuk pasien prioritas 1
dan maksimal 15 menit untuk pasien prioritas 2.
Initial assessment (penilaian awal) dan meliputi:
a. Persiapan
b. Triase

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 15

RS NATAR MEDIKA

c. Survei primer
d. Resusitasi
e. Tambahan terhadap survei primer dan resusitasi
f. Pertimbangkan kemungkinan rujukan
g. Survei Sekunder (pemeriksaan head to toe dan anamnesis)
h. Tambahan terhadap survei sekunder
i. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan
j. Penanganan definitif
5. Baik survei primer dan sekunder dilakukan berulang-kali agar dapat
mengenali penurunan keadaan pasien, dan memberikan terapi bila
diperlukan. Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-olah berurutan
(sekuensial), namun dalam praktek sehari-hari dapat berlangsung
bersama-sama (simultan). Penerapan secara berurutan ini merupakan
suatu cara atau sistem bagi dokter untuk menilai perkembangan
keadaan pasien.
6. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medis
dalam kronologi waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja
serta penanganan yang dilakukan.
7. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir dari
penulisan di rekam medis.
8. Asesmen lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol. Pada setiap
kunjungan lanjutan, keluhan utama, tanda-tanda vital menjadi fokus
asesmen, evaluasi test diagnostik dan rencana penatalaksanaan harus
dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan jenis kunjungannya.

D. Asesmen Rawat Jalan

1. Asesmen pasien rawat jalan dilakukan Poli klinik rawat jalan.
2. Asesmen awal pasien rawat jalan dilakukan oleh perawat dan dokter
sesuai dengan format yang telah ditetapkan.

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 16

RS NATAR MEDIKA

3. Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru atau
pasien lama dengan keluhan yang baru.
4. Asesmen awal keperawatan rawat jalan berisi:
a. Keluhan utama/alasan untuk kedatangan dan riwayatnya.
b. Riwayat alergi obat dan makanan.
c. Riwayat pengobatan.
d. Keadaan umum dan tanda vital
e. Asesmen psikologis, status sosial dan ekonomis, skrining gizi
awal, dan status fungsional.
f. Asesmen risiko jatuh
g. Asesmen nyeri
5. Asesmen medis rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis/ dokter
umum/ dokter gigi di poliklinik rumah sakit RS Natar Medika
6. Asesmen rawat jalan didokumentasikan di rekam medis sesuai
ketentuan / kebijakan rekam medis dengan keterangan yang jelas
mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal
menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan
untuk justifikasi diagnosis dan terapi.
7. Asesmen medis spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
Asesmen penyakit dalam, anak, syaraf dan bedah tidak memiliki
standar khusus, dilakukan sesuai keluhan pasien dan standar profesi.
8. Asesmen medis poliklinik gigi, THT dan Mata dilakukan sesuai
format yang ada diform asesmen khusus untuk dokter.
9. Kebutuhan edukasi pasien

E. Asesmen Medis Rawat Inap

1. Asesmen Awal
Asesmen awal medis pasien rawat inap dilakukan DPJP
maksmal 1x24 jam setelah pasien masuk keruang arwat inap. Hasil

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 17

RS NATAR MEDIKA

asesmen awal oleh DPJP didokumentasikan di Form Asesmen Awal

Rawat Inap Medis.
Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan
asesmen dokter yang akan merawat, maka jika pasien dilakukan
asesmen kurang dari 24 jam, pasien dalam keadaan tanpa kegawat
daruratan medik dapat langsung menjalani poses admission.
Sedangkan jika pasien dengan asesmen lebih dari 24 jam sebelum
pasien tiba di RS Natar Medika, maka pasien harus menjalani
asesmen ulang di UGD RS Natar Medika memastikan bahwa
diagnosis masih tetap dan tidak ada kegawatan lain sebelum pasien
masuk ke ruang rawat inap.
Asesmen medis rawat inap didokumentasikan di rekam
medis sesuai ketentuan / kebijakan rekam medis, dan minimal
terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan penunjang jika
ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi.
Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
a. Asesmen penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar
khusus, dilakukan sesuai keluhan pasien dan standar profesi.
b. Asesmen Medik kasus Anak & Neonatus dilakukan sesuai
format yang ada di form asesmen khusus.
Asesmen awal medis rawat inap oleh DPJP maksimal
dilakukan 24 jam sejak admission atau lebih cepat sesuai dengan
kondisi pasien. Ketentuannya sebagai berikut :
UNIT Jangka waktu Asesmen Awal
Perawatan Kritis (HCU) Dalam 2 jam
Kebidanan (Labour and Dalam 2 jam
delivery)
Kamar Bayi Dalam 8 jam
Pasca persalinan (Maternity) Dalam 8 jam
Dewasa Bedah / Non Bedah Dalam 24 jam

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 18

RS NATAR MEDIKA

Anak-anak Dalam 24 jam

2. Asesmen Ulang
a. Asesmen ulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian
integral dari perawatan berkelanjutan pasien.
b. Dokter harus memberikan asesmen setiap hari, termasuk di
akhir pekan terutama untuk pasien akut.
c. Asesmen ulang dilakukan untuk menentukan apakah obat-
obatan dan penatalaksanaan lainnya berhasil dan apakah pasien
dapat dipindahkan atau dipulangkan.
d. Dokter harus melakukan asesmen ulang apabila terdapat
perubahan signifikan dalam kondisi pasien atau perubahan
diagnosis pasien dan harus ada revisi perencanaan kebutuhan
perawatan pasien, sebagai contoh: pasien pasca operasi.
e. Hasil dari asesmen yang dilakukan akan didokumentasikan
dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
dengan metode SOAP.

F. Asesmen Keperawatan Rawat Inap

Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat.
1. Asesmen Awal
a. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap
didokumentasikan dalam form asesmen awal keperawatan
secara lengkap dan dilakukan maksimal 24 jam sejak pasien
masuk diruang rawat inap.
b. Asesmen keperawatan berdasarkan umur (neonatus, anak, dan
dewasa), kondisi, diagnosis dan perawatan akan meliputi
sekurang-kurangnya:
1) Tanda-tanda vital (termasuk tinggi dan berat badan, apabila
tidak dilengkapi di gawat darurat).

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 19

RS NATAR MEDIKA

2) Riwayat Alergi
3) Penilaian fisik
4) Pengkajian sosial dan psikologis
5) Skrining gizi awal dengan metode MST
6) Asesmen Nyeri
7) Asesmen risiko jatuh (skala morse, humpty dumty dan
sydney)
8) Riwayat imunisasi (untuk pasien anak)
9) Riwayat Kelahiran (untuk pasien anak)
10) Asesmen risiko decubitus norton scale (untuk pasien
dewasa)
11) Kebutuhan edukasi
c. Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai
pada saat asesmen awal akan dilanjutkan sampai dengan saat
pasien dipulangkan.
d. Masing-masing kebutuhan perawatan kesehatan, kesiapan
untuk belajar, dan halangan pembelajaran juga akan dikaji pada
saat penerimaan dan didokumentasikan.
2. Asesmen Ulang
a. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan
minimal sekali dalam 1 hari, kecuali ada perubahan kondisi
pasien dan atau diagnosis pasien dan untuk menentukan respon
pasien terhadap intervensi. Asesmen ulang keperawatan
didokumentasikan dalam form catatan perawatan pasien
terintegrasi (CPPT) dan catatan implementasi.
b. Asesmen ulang keperawatan pasien intensif dan semi intensif
dilakukan secara kontinyu, dan didokumentasikan dalam chart
minimal setiap interval satu jam.

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 20

RS NATAR MEDIKA

c. Asesmen ulang keperawatan akan mencerminkan minimal

review data spesifik pasien, perubahan yang berhubungan
dengannya, dan respon terhadap intervensi.
d. Asesmen ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan
populasi pasien dan atau kebutuhan individu pasien.
e. Asesmen ulang rawat inap juga meliputi asesmen resiko jatuh,
asesmen mendalam atau asesmen ulang nyeri bila ada

G. Skrining Dan Asesmen Gizi

1. Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat untuk pasien
poliklinik, UGD dan
rawat inap dengan menggunakan MST (Malnutrition Screening
Tool).
SKRINING NUTRISI AWAL DENGAN MALNUTRITION SCREENING TOOL
Indikator Penilaian Malnutrisi Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang di rencanakan/tidak di
inginkan dalam 6 bulan terakhir
o Tidak 0
o Tidak yakin(ada tanda:bajunya lebih longgar) 2
o Ya, ada penuruna berat badan sebanyak:
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
4
 >15 kg
2
 Tidak tahu berapa penurunanya
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena nafsu makan/kesulitan
menerima makanan 0
o Tidak 1
o Ya
3. Apakah pasien memiliki status nutrisi kurang atau buruk secara klinis (anak
kurus/ sangat kurus, mata cekung, wajah tampak tua, edema, rambut tipis dan
jarang, otot lengan dan paha tipis, iga gambang , perut kempes, bokong tipis dan
kisut) 0
o Tidak 1
o Ya

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 21

RS NATAR MEDIKA

4. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir atau untuk
bayi <1thn berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir jika ibu pasien 0
menjawab tidak tahu dianggap jawabannya ya (1) 1
o Tidak
o Ya
5. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut :
- Diare profuse (>5kali/ hari) dan atau muntah (>3kali/ hari)
- Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
o Tidak 0
o Ya 1
6. Apakah terdapat penyakit dasar atau keadaan yang mengakibatkan pasien
berisiko mengalami malnutrisi (lihat tabel daftar penyakit)
o Tidak 0
o Ya 1
2. Bila hasil skrining 0 pasien tidak membutuhkan asuhan gizi
lanjutan, namun bila hasil skrining gizi 1 atau lebih maka pasien
membutuhkan asuhan gizi lanjutan
3. Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola
makan pasien pasien didokumentasikan dalam rekam medis.
4. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana
tindakan terapetik berkaitan dengan status gizi pasien.
5. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien,
untuk pasien rawat inap perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau
pola makan khusus yang dimiliki pasien sebagai bagian dari
asesmen.

H. Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsional)

1. Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian (status fungsional)
dilakukan sebagai bagian dari asesmen awal pasien rawat jalan dan
rawat inap oleh perawat.
2. Asesmen ini perlu meliputi :
a. Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien.

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 22

RS NATAR MEDIKA

b. Apakah kondisi ruang perawatan dan atau pelayanan yang

dibutuhkan pasien sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan
pasien.
c. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai
dengan tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf
(dokter / perawat) yang merawat pasien ini mengetahui
kebutuhan pasien akan bantuan.
d. Termasuk dalam pengkajian ini adalah pengkajian risiko jatuh
yang akan dibahas secara terpisah di poin berikut ini.
3. Asesmen Fungsional rawat inap menggunakan skala Barthel Indeks
sebagai berikut :

No Fungsi Score Keterangan Hasil

0 Tidak mampu
1 Makanan 1 Butuh bantuan
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
2 Mandi 1 Mandiri
1 Membutuhkan orang lain
3 Perawatan 0 Mandiri (membersihkan muka, sikat
Diri gigi, sisir rambut)
0 Tergantung orang lain
4 Berpakian 1 Sebagioan dibantu (misal: mengancing
baju)
2 Terkendali/teratur
0 Tidak terkendali/pakai kateter
5 Buang Air 1 Kadang-kadang terkendali (1x
Besar seminggu)
2 Terkendali/teratur
0 Tidak terkendali/pakai kateter
6 Buang Air 1 Kadang-kadang terkendali ( hanya 1x
Kecil tiap 24 jam)
2 Mandiri
0 Tergantung bantuan orang lain
7 Penggunaan 1 Membutuhkan bantuan tetapi dapat
Toilet melakukan beberapa hal sendiri
2 Mandiri
0 Tidak mampu

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 23

RS NATAR MEDIKA

8 1 Butuh bantuan 2 orang untuk isa duduk

Transfer 2 Bantuan kecil (1 orang)
3 Mandiri
0 Immobile (tidak mampu)
9 1 Menggunakan kursi roda
Mobilitas 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu
10 Penggunaan 1 Membutuhkan bantuan
Toilet 2 mandiri
TOTAL SKOR
a. Bila hasil skor 20 pasien dianggap mampu atau Mandiri
b. Bila hasil skor 12-19 pasien dianggap ketergantungan Ringan
c. Bila hasil skor 9-11 pasien dianggap ketergantungan Sedang
d. Bila hasil skor 5-8 pasien dianggap ketergantungan Berat
e. Bila hasil skor 0-4 pasien dianggap ketergantungan Total
I. Asesmen Risiko Jatuh
1. Asesmen risiko jatuh didokumentasikan di form asesmen pasien.
2. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama
datang ke rumah sakit di unit rawat jalan, unit gawat darurat dan
unit rawat inap.
3. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan
tingkat risiko jatuh dari pasien.
4. Asesmen risiko jatuh diulang bila :
a. Pasien jatuh
b. Pasien menerima obat yang meningkatkan risiko jatuh
(termasuk pasien post operatif maupun tindakan lainnya)
c. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan
lain.
5. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa :

a. Rawat jalan dan UGD menggunakan “Modified Get Up and

Go Test”.

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 24

RS NATAR MEDIKA

Ya Tidak
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan
duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak
seimbang (sempoyongan / limbung)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi
atau meja atau benda lain sebagai penopang
saat akan duduk?

b. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa rawat inap

menggunakan Morse Fall Scale (Skala jatuh morse) sebagai
berikut:

Faktor risiko Skala Poin

Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder(≥2 diagnosis Ya 15
medis)
Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada 30
perabot
Berpegangan pada 15
perabot
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah 0
baring/imobilisasi
Status mental Sering lupa akan 15
keterbatasan yang
dimiliki
Sadar akan kemampuan 0
diri sendiri
Total

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 25

RS NATAR MEDIKA

Kategori :
Risiko Tinggi = ≥ 45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
c. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak rawat inap
menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut:

Faktor Risiko Skala Poin

Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, 3
Diagnosa anorexia, syncope
Perilaku 2
Lain – lain 1

Keterbatasan daya piker 3

Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi 2
sekitar
Dapat menggunakan daya pikir 1
tanpa hambatan

Riwayat jatuh atau bayi / balita 4

yang ditempatkan di tempat tidur
Faktor Lingkungan Pasien yang menggunakan alat 3
bantu/ bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1

Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan, sedasi, dan Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
anestesi
Penggunaan obat-obatan Penggunaan bersamaan sedative, 3
barbiturate, anti depresan, diuretik,
narkotik

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 26

RS NATAR MEDIKA

Salah satu dari obat di atas 2

Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL

Kategori:
Skor :7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

d. Asesmen risiko jatuh pada pasien geriatri rawat inap

menggunakan Skala Sydney sebagai berikut:

Resiko Kriteria Jawab Nilai Skor

Riwayat Datang ke RS karena jatuh / pernah jatuh Ya / ya = 6
jatuh dalam 2 bulan terakhir Tidak
Status Apakah pasien delirium/tidak dapat Ya Salah satu
mental membuat keputusan, pola pikir tidak Tidak jawaban
terorganisir, gangguan daya ingat YA = 14
Apakah pasien disorientasi (salah Ya /
menyebutkan waktu, tempat, atau orang) Tidak
Apakah pasien mengalami agitasi Ya/
(ketakutan, gelisah, cemas) Tidak
penglihatan Memakai kacamata Ya / Salah satu
Tidak jawaban
Mengeluh penglihatan buram Ya / YA = 1
Tidak
Mempunyai riwayat glaukoma, katarak, Ya /
atau degenerasi makula Tidak
Berkemih Perubahan perilaku berkemih (frekuensi, Ya / Ya = 2
urgensi, inkontinensia, nokturia) Tidak
Transfer Mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0 Jumlahka
dari tempat jalan) n nilai
tidur ke Memerlukan sedikit bantuan (1 org/dalam 1 transfer
kursi dan pengawasan) dan
kembali ke Memerlukan bantuan yang nyata (2 org) 2 mobilitas.
tempat Tidak dapat duduk dg seimbang / perlu 3 Jika
tidur bantuan total 0-3 =
mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0 skor 0
jalan) 4-6 =

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 27

RS NATAR MEDIKA

Berjalan dengan bantuan 1 org 1 skor 7

(verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3
TOTAL SKOR ........

Hasil :
Resiko tinggi 17-30
Resiko sedang 6-16
Resiko rendah 0-5

J. Skrining Psikologis
1. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai
format yang ada diformulir asesmen pasien.
2. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai
format yang ada dilembar asesmen keperawatan.

K. Asesmen Sosio-Ekonomi-Budaya
Asesmen sosio, ekonomi dan budaya/agama dilakukan oleh perawat dan
petugas administrasi RS Natar Medika.
Asesmen sosio-ekonomi-budaya/agama oleh dokter dilakukan dengan
cara :
1. Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar
Ringkasan Masuk.
2. Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun tidak
langsung (Alloanamnesis) untuk memperoleh informasi yang
berkaitan dengan kemampuan dan kemauan pasien untuk kelanjutan
proses pengobatannya.
3. Asesmen oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman
mengenai latar belakang pasien secara holistik guna membuat
rencana penanganan pasien yang terbaik sesuai dengan keadaan sosio
– ekonomi – budaya dari pasien tersebut.
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 28

RS NATAR MEDIKA

1. Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam

form asesmen keperawatan.
2. Mengisi form kebutuhan edukasi pasien
3. Asesmen oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan
memenuhi kelengkapan administrasi dari pasien.
Pada asesmen sosio-ekonomi-budaya/agama pasien rawat inap dan initial
assessment pasien rawat jalan perlu ditanyakan pula :
1. Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi mengenai
pelayanan kesehatan?
2. Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima informasi
(membaca, mendengar atau melihat?)
3. Bahasa apa yang paling dirasa nyaman bagi pasien untuk
mengkomunikasikan mengenai penyakitnya. Dalam hal penyedia
layanan (dokter/perawat) tidak dapat berbicara dalam bahasa yang
paling nyaman untuk pasien tersebut, maka diupayakan mencari
keluarga pasien atau staf RS Natar Medika yang mampu
menjembatani komunikasi dengan baik kepada pasien atau walinya.
4. Dalam hal pasien diwakili oleh wali (surrogate), misalnya pasien
anak-anak atau kondisi secara fisik atau psikis terganggu, maka
pertanyaan-pertanyaan di atas perlu diajukan kewali pasien tersebut.
5. Apakah ada hal-hal terkait dengan budaya / kepercayaan yang dianut
yang berhubungan dengan proses perawatannya? Termasuk
menanyakan adanya obat-obat alternatif yang dikonsumsi atau
dilakukan selama perawatan serta pantangan makanan bila ada

L. Skrining Dan Asesmen Nyeri

1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan,
gawat darurat maupun rawat inap
2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan
nyeri

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 29

RS NATAR MEDIKA

3. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat

yang melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung
jawab pasien.
4. Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan
melakukan penanganan nyeri sesuai standar profesi.
5. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan
pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu
diulang. (Bila dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu
dokter / klinik)
6. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam
dan didokumentasikan dalam catatan keperawatan.
7. Assesmen ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali
melakukan kunjungan/visite ke pasien.
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah
tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang
sadar/bangun), pasien yang menjalani prosedur menyakitkan,
sebelum transfer pasien, dan sebelumpasien pulang dari rumah
sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau
obat-obat intravena.
d. Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit –
1 jam setelah pemberian obat nyeri.
e. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama
bila sampai menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan
tanda adanya diagnosis medis atau bedah yang baru (misalnya
komplikasi pasca-pembedahan, nyeri neuropatik).
8. Skala Nyeri

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 30

RS NATAR MEDIKA

a. Numeric Rating Scale

1) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >
9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya
2) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri
yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 –
10
 0 = tidak nyeri
 1–3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas
sehari-hari).
 4–6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap
aktivitas sehari-hari).
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari).
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

b. Wong Baker Faces Pain Scale

1) Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang
tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka, gunakan assesmen ini.
2) Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar
mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan.
3) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a) Lokasi nyeri
b) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 31

RS NATAR MEDIKA

c) Onset, durasi, dan faktor pemicu

d) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan
efektifitasnya
e) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien

c. Neonatus Infant Pain Scale (NIPS)

Suatu instrument penilaian nyeri yang digunakan pada usia 0-1
tahun
No Parameter Skor Kategori Keterangan
1 Ekspresi 0 Rileks Wajah tenang, ekspresi
wajah netral
1 Meringis Otot wajah tegang
2 Tangisan 0 Tidak menangis Tenang tidak menangis
1 Merengek Mengerang lemah
intermitten
2 Menangis keras Menangis kencang,
melengking
terusmenerus (catatan :
menangis tanpa suara
diberi skor bila bayi
diintubasi
3 Pola nafas 0 Rileks Bernafas biasa
1 Perubahan nafas Tarikan nafas
irregular, lebih cepat
dibandingkan biasa,
menahan nafas,
tersedak
4 Tungkai 0 Rileks Tidak ada kekuatan
otot, gerakan tungkai
biasa

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 32

RS NATAR MEDIKA

1 Fleksi/Ekstensi Tegang kaku

5 Tingkat 0 Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau
kesadaran bangun

1 Gelisah Sadar atau gelisah

Total Skor
Keterangan skala nyeri sesuai NIPS
1. Skor 0 : tidak perlu intervensi
2. Skor 1-3 : intervensi non-farmakologis
3. Skor 4-5 : terapi analgetik non-opioid
4. Skor 6-7 : terapi opioid

M. Asesmen Awal Individual Untuk Populasi Tertentu

Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk
populasi tertentu yang dilayani rumah sakit. Asesmen pasien tersebut
merupakan respons terhadap kebutuhan dan kondisi mereka dengan cara
yang dapat diterima oleh budaya dan bersifat rahasia. Populasi tertentu
itu diantaranya :
1. Asesmen Individual pada Anak-Anak
Asesmen anak-anak pada tahap awal mengikuti ketentuan pada
asesmen awal (poin sebelumnya). Untuk anak-anak, akan ditangani
dokter spesialis anak. Untuk dewasa muda, akan dirujuk sesuai
temuan pada asesmen awal.
2. Asesmen Neonatus
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena bayi tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya
pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi.
Tahapan asesmen berupa:
1) Riwayat Keperawatan

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 33

RS NATAR MEDIKA

a. Riwayat kesehatan sekarang atau keluhan pasien yang

diperoleh dari keterangan orang tua atau penanggung
jawab pasien, berat badan
b. Riwayat kelahiran mulai dari riwayat antenatal, intranatal
dampai dengan postnatal pasien
2) Pemeriksaan fisik yang meliputi :
a. Kepala
b. Telinga
c. Hidung
d. Mulut
e. Dada
f. Perut
g. Anogenetalia
h. Ektremitas
3) Sistem tubuh yang meliputi :
a. Pernafasan
b. Pembuluh darah
c. Persyarafan
d. Perkemihan
e. Pencernaan
f. Tulang-otot-integumen
g. System endokrin
h. Psikososial
i. Orientasi
4) Pengkajian nyeri dengan metode NIPS ( Neonatal Infant Pain
Score )
5) Pengkajian resiko jatuh dengan skala Humty Dumpty
6) Pengkajian nutrisi dengan MST ( Mallnutrision Skrining Tool )
7) Kebutuhan edukasi terhadap orang tua bayi
8) Perencanaan pemulangan pasien

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 34

RS NATAR MEDIKA

3. Asesmen Pasien Geriatri

Asesmen geriatric dilakukan pada pasien dengan usia >65 tahun. Isi
Asesmen geriatric pada umumnya sama dengan asesmen deawasa
hanya asesmen geriatric perlu adanya asesmen :
c. Norton Scale atau resiko kulit
d. Decubitus
e. Riwayat jatuh
f. Kontraktur atau nyeri gerak
g. Menggunakan alat bantu atau tidak
h. Skala depresi
i. Memori
j. Status minimental
4. Asesmen Individual Pada Wanita Dalam Proses Melahirkan dan
Terminasi Kehamilan
Pasien dalam proses melahirkan dan terminasi kehamilan akan
langsung dirujuk ke dokter spesialis kebidanan dan kandungan untuk
mendapat asesmen dan penanganan selanjutnya. Assessment
tambahan yang perlu dikaji meliputi :
a. Riwayat kehamilan
b. Riwayat persalinan
c. Status umum sekarang
d. Pengkajian Obstetric
e. Pemeriksaan dalam
5. Asesmen dan Penanganan Pasien Dengan Kondisi Terminal
a. Identifikasi pasien dengan kondisi terminal. Identifikasi
dilakukan diseluruh unit, baik oleh dokter maupun oleh perawat.
b. Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus asesmen
mengenai kebutuhan unik dari pasien maupun keluarga dengan
melakukan :

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 35

RS NATAR MEDIKA

1) Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk

pasien. Dokter berunding dengan keluarga terlebih dahulu
mengenai bagaimana dan kapan waktu yang sesuai untuk
menyampaikan berita buruk.
2) Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan
suatu bentuk pendampingan pelayanan kerohanian yang
mungkin diperlukan untuk melalui fase denial, fase anger
hingga sampai fase acceptance.
3) Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin
meninggal di mana, serta berbagai kehendak pasien terkait
dengan akhir hidupnya yang terkait dengan penanganan
pasien.
4) Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu
berkomunikasi, maka langkah di atas mungkin pula
diperlukan untuk keluarga pasien.
5) Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan
oleh rumah sakit dan dapat ditawarkan kepada pasien atau
keluarga pasien, namun pasien / keluarga dapat juga memilih
untuk mengundang penasehat spiritual pilihannya sendiri
dengan menginformasikan kepada perawat ruangan (untuk
inpatient)
6) Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung
diberikan melihat kondisi ruang perawatan dan diberikan
oleh penanggung jawab ruang perawatan bagi pasien
terminal dengan catatan tidak mengganggu pasien lain.
7) Keadekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang
diberikan (terutama obat nyeri), serta pengkajian nyeri dan
gejala lain yang mungkin timbul pada pasien terminal.

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 36

RS NATAR MEDIKA

6. Pasien dengan kebutuhan Rencana Pemulangan Pasien

(Discharge Planning)
1. Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan
untuk pemulangan pasien (Discharge Planning). Pada kondisi
tertentu, pasien memerlukan perencanaan pemulangan sedini
mungkin, demi kepentingan penanganan selanjutnya di rumah. Hal
ini berhubungan dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum
obat, perawatan luka, dan lain sebagainya.
2. Asesmen perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi
:
a. Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang
nantinya.
b. Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat
dari jenis dan berat ringannya penyakit yang diderita)
c. Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah
tentang penyakit pasien dan rencana penanganan yang ada,
termasuk obat-obatan yang diberikan, serta pengkajian lain
(pemeriksaan penunjang) yang dilakukan.
3. Hasil akhir asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU /
TIDAK PERLU Discharge Planning.
4. Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk
perencanaan transportasi didiskusikan oleh dokter maupun perawat
dengan keluarga / pengampu / penanggungjawab pasien.
5. Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada pasien
sebagai berikut :
a. Pasien yang tinggal sendiri
b. Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan
perawatan lanjutan di rumah atau di tempat lain
c. Pasien dengan gangguan mental
d. Pasien intensive care unit , high care unit , cardiovascular care unit

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 37

RS NATAR MEDIKA

e. Bayi prematur, cacat

f. Pasien yang memerlukan pembedahan.
g. Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan
pemulangan ke Negara asalnya.
7. Asesmen Pasien dengan rasa nyeri kronik
Asesmen pasien dengan rasa nyeri kronik perlu dilakukan asesmen
ulang minimal pershift dan dicatat pada lebar pengkajian ulang nyeri
yang meliputi :
a. Tanggal dan jam pengkajian nyeri
b. Score nyeri
c. Pengukuran tekanan darah dan nadi
d. Catat Intervensi farmakologi yang diberikan sesuai instruksi
dokter
e. Catat intervensi non farmakologi sesuai asuhan keperawatan
yang diberikan
f. Catat nama dan tanda tangan petugas yang melakukan pengkajian
8. Asesmen Pasien dengan penyakit menular
Asesmen pasien dengan penyakit menular meliputi :
a. Diagnose pasien, serta kapan ditegakkannya diagnose tersebut
b. Apakah pasien mengetahui penyakit yang diderita saat ini
c. Pasien mendapatkan informasi tentang penyakitnya
d. Apakah pasien sedang melakukan pengobatan jangka panjang
e. Apakah pasien melakukan pemeriksaan rutin
f. Kaji cara penularan apakah melalui permukaan kulit, udara,
cairan tubuh
g. Kaji kebutuhan alat pelindung diri
h. Kaji penyakit penyerta
9. Asesmen pasien dengan sistem imonulogi terganggu
Asesmen pasien dengan penyakit imonulogi terganggu meliputi :
a. Diagnose pasien, serta kapan ditegakkannya diagnose tersebut

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 38

RS NATAR MEDIKA

b. Apakah pasien mengetahui penyakit yang diderita saat ini

c. Pasien mendapatkan informasi tentang penyakitnya
d. Apakah pasien sedang melakukan pengobatan jangka panjang
e. Apakah pasien melakukan pemeriksaan rutin
f. Kaji cara penularan apakah melalui permukaan kulit, udara,
cairan tubuh
g. Kaji penyakit penyerta

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 39

RS NATAR MEDIKA

BAB V
DOKUMENTASI

Daftar rekam medis yang berhubungan dengan asesmen pasien diantaranya:

1. Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan ( RM 01 )
2. Lembar Asesmen Awal Medis Rawat Jalan ( RM 01a )
3. Lembar Asesmen Awal Keperawatan Maternitas Rawat Jalan ( RM
01b )
4. Lembar Asesmen Awal Medis Gigi Rawat Jalan ( RM 01c )
5. Lembar Asesmen Awal Medis THT Rawat Jalan ( RM 01d )
6. Lembar Asesmen Awal Medis Mata Rawat Jalan ( RM 01e )
7. Lembar Asesmen Awal Gawat Darurat ( RM 03 dan RM 03a )
8. Lembar Observasi HIS dan DJJ (RM 20)
9. Lembar Observasi post SC (RM 21)
10. Lembar Observasi Bayi (RM 24)
11. Lembar Observasi Tanda Vital, Nyeri dan Produksi Cairan Tubuh (RM
29)
12. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah-Trauma (RM 08)
13. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah-Non Trauma (RM
09)
14. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Non Bedah (RM 10)
15. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Neonatus (RM 11)
16. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Anak (RM 12)
17. Lembar Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap (RM 13)
18. Lembar Asesmen Keperawatan Anak (RM 14)
19. Lembar Asesmen Keperawatan Neonatus (RM 15)
20. Lembar Asuhan Kebidanan Ibu Hamil (RM 17)
21. Lembar Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin (RM 18)
22. Lembar Asuhan Kebidanan Ibu Nifas (RM 19)

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 40

RS NATAR MEDIKA

23. Lembar Penilaian Resiko Jatuh Pasien Dewasa Skala Morse (RM 23 a)
24. Lembar Penilaian Resiko Jatuh Pasien Anak Humty Dumpty (RM 23 b)
25. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / CPPT (RM 27)
26. Lembar Asuhan Gizi (RM 30)
27. Lembar Discharge Planning / Perencanaan Pulang (RM 34)
28. Lembar Asesmen Pra Sedasi / Anestesi (RM 39)
29. Lembar Asesmen Keperawatan Perioperatif (RM 47)
30. Lembar Konsultasi (RM 60)
31. Lembar Asesmen Pasien Terminal (RM 65)

[PANDUAN ASESMEN PASIEN] Page 41