PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA

DINAS PENDIDIKAN
JALAN BESAR DUSUN V DESA PERUPUK KECAMATAN LIMA PULUH PESISIR
KODE POS 21255
INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI GURU SERTIFIKASI
TAHUN 2021
Nama Sekolah : …………………………………………….. Kelas / Semester : ………………………………………
Nama Guru : …………………………………………….. Guru Kelas/Mata Pelajaran : ………………
NIP : …………………………………………….. Hari / Tanggal : ………………………………………
KRITERIA NILAI TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN ADA
1 2 3 4
1 SKL. KI dan KD
2 Silabus
3 Asesmen Diagnostik
4 Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
5 Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM )
6 Kode Etik Guru
7 Ikrar Guru
8 Pembiasaan Guru
9 Kalender Pendidikan
10 Alokasi Waktu
11 Program Tahunan
12 Program Semester
13 Jurnal Agenda Guru
14 Daftar Hadir Siswa
15 Daftar Nilai (Sikap, Pengetahuan, dan Keterampilan)
16 Penilaian Aklak Mulia dan Kepribadian (Guru Mapel)
17 Analisis Ulangan Harian
18 Program & Pelaksanaan Perbaikan dan Pengayaan
19 Daftar Buku Pegangan/Sumber Belajar Guru dan Siswa
20 Jadwal Mengajar
21 Daya Serap Siswa
22 Kumpulan Kisi-Kisi Soal
23 Kumpulan Soal Ulangan Harian
24 Analisis Butir Soal
25 Perbaikan Soal
26 Daftar Evaluasi Diri Kerja Guru
27 Daftar Tindak Lanjut Kerja Guru

Skor yang diperoleh

Jumlah skor
Nilai yang didapat = Jumlah skor = …………….
Skor maksimum
Keterangan :
1 = Tidak lengkap 2 = Kurang lengkap 3 = Lengkap 4 = Sangat lengkap

Angk (Kuantitatif) Huruf (Kualitatif) Keterangan  

91 - 100 A Sangat Baik / Sangat memadai
81 - 90,99 B Baik / Memadai  
56 - 80,99 C Cukup / Cukup memadai  
Angk (Kuantitatif) Huruf (Kualitatif) Keterangan  
91 - 100 A Sangat Baik / Sangat memadai
81 - 90,99 B Baik / Memadai  
56 - 80,99 C Cukup / Cukup memadai  
0 - 55,99 D Kurang / Kurang memadai  

………………………………………….., …………………………….. 20 ..

Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran Penilai,

…………………………………………….. ……………………………………………..
NIP. …………………………………….. NIP. ……………………………………..
Angka (Kuantitatif)
Huruf (Kualitatif)
Keterangan
86 - 100 A Sangat Baik / Sangat memadai
71 - 85,99 B Baik / Memadai
56 - 70,99 C Cukup / Cukup memadai
0 - 55,99 D Kurang / Kurang memadai