PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Pemuda No. 35 Telp. (0292) 421034 Fax. (0292) 421034
PURWODADI 58111

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

GURU PROFESIONAL (GURU TERSERTIFIKASI)
DENGAN TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA LABORATORIUM
TAHUN 2015
Nama Guru : ..........................................................................................
Nama Sekolah : ..........................................................................................

Skor Ket
No Bukti Fisik
1 2 3 4
KUALIFIKASI AKADEMIK
Ijazah S1 dengan sertifikat diklat tenaga laboratorium; atauIjazah minimal
1
D2 teknisi laboratorium
SK pengangkatan/penunjukan sebagai Kepala Laboratorium dari pejabat
2
yang berwenang
PERENCANAAN KEGIATAN
3 StrukturOrganisasiLaboratorium
4 Program Tahunan
5 Program Bulanan
PELAKSANAAN KEGIATAN
6 JadwalKelaksanaanKegiatanLaboratorium
7 Tata TertibPengunaanLaboratorium
8 BukuInventarisAlat
9 BukuInventarisBahan
10 KartuKatalogAlat
11 KartuKatalogBahan
12 Buku Bon Alat
13 Buku Bon Bahan
14 BukuCatatanHarian
15 BukuReparasi
16 RekapitulasiPendayagunaanBulanan
Jumlah Skor
Nilai Akhir

PREDIKAT NILAI
SkorPerole h an AmatBaik = 86 – 100
PedomanPenskoran= X 100
skor mak(64 ) Baik = 71 – 85
Cukup = 56 – 70
Kurang = 0 – 55

......................................................... 2015
Mengetahui Petugas Monitoring,
Kepala Sekolah,

............................................. 1. ..............................................
NIP ..................................... NIP .......................................

2. ..............................................
NIP .......................................