Lampiran VI

PERATURAN BUPATI SUBANG

NOMOR ..42TAHUN 2016
TENTANG
TATACARA PENERBITAN PENGESAHAN PENDAPATAN
DAN BELANJA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH DAN UNIT KERJA
PENGELOLA DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL

FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB DANA KAPITASI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : (1)

Nama FKTP (2)

Kode Organisasi (3)
Nomor/Tanggal DPA (4)
Kegiatan (5)
Output (6)
Periode SP3B FKTP (7)
Tahun Anggaran (8) '

Yang bertandatangan dibawah i n i Kepala FKTP (9), menyatakan bahwa

saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telahditerima dan belanja yang telah
dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan
langsung oleh FKTP pada bulan (10) tahun anggaran (11)
dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
xxxxxxx (12) xxxxxxx (13) xxxxxxx (14) xxxxxxx (15)
xxxxxxx (12) xxxxxxx (13) xxxxxxx (14) xxxxxxx (15)
xxxxxxx (12) xxxxxxx (13) xxxxxxx (14) xxxxxxx (15)
xxxxxxx (12) xxxxxxx (13) xxxxxxx (14) xxxxxxx (15)
xxxxxxx (12) xxxxxxx (13) xxxxxxx (14) xxxxxxx (15)
Jumlah Belanja : (16) J u m l a h Pendapatan : (17)

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku u n t u k
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan i n i dibuat dengan sebenamya.

Subang, (18)
Kepala FKTP

NIP
Cara Pengisian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Dana Kapitasi

(1) Diisi dengan Nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab.

(2) D i i s i d e n g a n N a m a FKTP.

(3) D i i s i d e n g a n Kode FKTP.

(4) D i i s i d e n g a n N o m o r d a n Tanggal DPAFKTP.

(5) D i i s i d e n g a n K e g i a t a n FKTP. (Optional)

(6) D i i s i d e n g a n O u t p u t K e g i a t a n FKTP. (Optional)

(7) D i i s i d e n g a n Periode SP3B FKTP.

(8) Diisi dengan T a h u n anggaran berkenaan.

(9) D i i s i d e n g a n N a m a FKTP.

(10) D i i s i d e n g a n N a m a b u l a n periode SP3B FKTP.

(11) Diisi dengan T a h u n anggaran berkenaan.

(12) D i i s i d e n g a n Kode r e k e n i n g p e n d a p a t a n .

(13) Diisi dengan J u m l a h n o m i n a l r u p i a h u n t u k tiap a k u n pendapatan.

(14) D i i s i d e n g a n Kode r e k e n i n g belanja.

(15) D i i s i d e n g a n J u m l a h n o m i n a l r u p i a h u n t u k t i a p belanja.

(16) Diisi dengan J u m l a h n o m i n a l r u p i a h u n t u k s e l u r u h pendapatan.

(17) D i i s i d e n g a n J u m l a h n o m i n a l r u p i a h u n t u k s e l u r u h belanja.

(18) Diisi dengan tanggal, b u l a n dan tahun p e n e r b i t a n SPTJKepala FKTP d a n

m e n c a n t u m k a n t a n d a t a n g a n , n a m a l e n g k a p d a n N o m o r I n d u k Pegawai (NIP) Kepala
FKTP.
 Lampiran VII
PERATURAN BUPATI S U B A N G
NOMOR4.2...TAHUN 2 0 1 6
TENTANG
TATACARA PENERBITAN PENGESAHAN
PENDAPATAN D A N B E L A N J A SATUAN K E R J A
PERANGKAT D A E R A H B A D A N LAYANAN U M U M
D A E R A H D A N U N I T K E R J A PENGELOLA DANA
KAPITASI J A M I N A N K E S E H A T A N NASIONAL

F O R M A T B E R I T A ACARA PENUTUPAN K A S

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

LAPORAN PENUTUPAN K A S BULANAN
Bulan Tahun

Kepada Y t h .

Di Tempat ;
D e n g a n m e m p e r h a t i k a n P e r a t u r a n B u p a t i S u b a n g No T a h u n .... m e n g e n a i S i s t e m d a n
Prosedur Pengelolaan K e u a n g a n D a e r a h , b e r s a m a i n i k a m i s a m p a i k a n L a p o r a n P e n u t u p a n
Kas B u l a n a n y a n g t e r d a p a t d i B e n d a h a r a Pengeluaran SKPD adalah
s e j u m l a h Rp d e n g a n p e r i n c i a n sebagai b e r i k u t :
A. Kas di B e n d a h a r a Pengeluaran
A. 1. Saldo a w a l b u l a n t a n g g a l .... Rp.
A.2. J u m l a h Penerimaan Rp.
A. 3. J u m l a h Pengeluaran Rp, ._
A. 4 . S a l d o A k h i r b u l a n tanggal. R p .

Saldo a k h i r b u l a n t a n g g a l . t e r d i r i d a r i saldo d i k a s t u n a i sebesar Rp d a n saldo d i

b a n k sebesar Rp
B. Kas di Bendahara Pengeluaran Pembantu
B. l . Saldo a w a l b u l a n t a n g g a l Rp.
B.2. J u m l a h Penerimaan Rp.
B.3. J u m l a h Pengeluaran Rp. ,
B. 4. S a l d o A k h i r b u l a n tanggal Rp.

Saldo a k h i r b u l a n t a n g g a l . t e r d i r i d a r i saldo d i k a s t u n a i sebesar Rp d a n saldo d i

b a n k sebesar Rp
C. Rekapitulasi Posisi K a s di Bendahara Pengeluaran
C. 1. Saldo d i Kas T u n a i Rp.
C.2. Saldo d i B a n k Rp^
C . 3 . Saldo t o t a l Rp.

Subang,
Bendahara Pengeluaran

Tanda tangan
 Lampiran VIII
PERATURAN BUPATI S U B A N G
NOMOR 4 2 . . T A H U N 2 0 1 6
TENTANG
TATACARA PENERBITAN PENGESAHAN
PENDAPATAN DAN BELANJA SATUAN KERJA
PERANGKAT D A E R A H B A D A N LAYANAN U M U M
DAERAH D A N U N I T K E R J A PENGELOLA DANA
KAPITASI J A M I N A N K E S E H A T A N NASIONAL
F O R M A T S U R A T P E R M I N T A A N P E N G E S A H A N P E N D A P A T A N DAN B E L A N J A (SP3B) DANA
KAPITASI

S K P D DINAS K E S E H A T A N
P E M E R I N T A H D A E R A H KABUPATEN SUBANG
S U R A T P E R M I N T A A N P E N G E S A H A N P E N D A P A T A N DAN B E L A N J A (SP3B)
DANA K A P I T A S I
Tanggal : (1) Nomor : (2)
Kepala D i n a s K e s e h a t a n m e m o h o n k e p a d a :
B e n d a h a r a U m u m D a e r a h s e l a k u PPKD
agar m e n g e s a h k a n d a n m e m b u k u k a n p e n d a p a t a n d a n belanja d a n a k a p i t a s i J K N s e j u m l a h

1. SaldoAwal Rp. (3)

2. Pendapatan Rp. (4)
3. Belanja Rp. (5)
4. Saldo A k h i r Rp. (6)
Untuk Bulan (7) T a h u n Anggaran : (8)
Dasar Pengesahan : Urusan Organisasi N a m a FKTP
(10) (11) (12)
Program Kegiatan
(13) (14)
(9)
PENDAPATAN BELANJA

Kode R e k e n i n g Jumlah Kode R e k e n i n g Jumlah

(15) (16) (17) (18)
(15) (16) (17) (18)
(15) (16) (17) (18)
J u m l a h Pendapatan (19) J u m l a h Belanja (20)

Subang, (21)

Kepala SKPD D i n a s Kesehatan

NIP

.TI SUBANG,

UMNINGSIH
Cara Pengisian S P 3 B Dana Kapitasi

(1) D i i s i d e n g a n Tanggal SP3B D a n a K a p i t a s i .

(2) D i i s i d e n g a n N o m o r SP3B D a n a K a p i t a s i .

(3) D i i s i d e n g a n J u m l a h saldo a k h i r p a d a SP2B FKTP b u l a n s e b e l u m n y a .

(4) D i i s i d e n g a n J u m l a h p e n d a p a t a n y a n g t e l a h d i t e r i m a d a l a m k a s FKTP.

(5) D i i s i d e n g a n J u m l a h b e l a n j a y a n g t e l a h d i b a y a r d a r i k a s FKTP.

(6) D i i s i d e n g a n J u m l a h saldo a k h i r (saldo a w a l + p e n d a p a t a n - belanja).

(7) D i i s i d e n g a n Periode b u l a n b e r k e n a a n

(8) Diisi dengan T a h u n anggaran berkenaan

(9) D i i s i d e n g a n D a s a r p e n e r b i t a n SP3B FKTP, a n t a r a l a i n :

Nomor P e r o t n r a n D a e r a h tentanf^ APRD / P e r n b a h a n APBD d a n
d. ilWi.i.J.v.'i. A C L L AAA CAAA A./ CAV..A CAA A AA. A A ACAA A ^ A AA A J A ^ / A A.A AA A/CAA ACAA A A AA , AACAA A

b. Nomor serta t a n g g a l DPA-SKPD D i n a s Kesehatan.

(10) D i i s i d e n g a n Kode U r u s a n .

(11) D i i s i d e n g a n Kode O r g a n i s a s i .

(12) D i i s i d e n g a n N a m a FKTP p a d a SKPD D i n a s Kesehatan.

(13) D i i s i d e n g a n Kode P r o g r a m SKPD D i n a s Kesehatan (Optional).

(14) D i i s i d e n g a n Kode K e g i a t a n SKPD D i n a s Kesehatan (Optional).

(15) D i i s i d e n g a n Kode r e k e n i n g p e n d a p a t a n .

(16) Diisi dengan J u m l a h n o m i n a l r u p i a h u n t u k tiap a k u n pendapatan.

(17) D i i s i d e n g a n Kode r e k e n i n g belanja.

(18) D i i s i d e n g a n J u m l a h n o m i n a l r u p i a h u n t u k t i a p belanja.

(19) Diisi dengan J u m l a h n o m i n a l r u p i a h u n t u k seluruh pendapatan.

(20) D i i s i d e n g a n J u m l a h n o m i n a l r u p i a h u n t u k s e l u r u h belanja.

(21) D i i s i d e n g a n t a n g g a l , b u l a n d a n t a h u n p e n e r b i t a n SP3B FKTP d a n m e n c a n t u m k a n

tanda tangan, n a m a lengkap d a n Nomor I n d u k Pegawai (NIP) Kepala SKPD Dinas
Kesehatan.
 Lampiran IX
PERATURAN BUPATI SUBANG
NOMOR 42. .TAHUN 2 0 1 6
TENTANG
TATACARA PENERBITAN PENGESAHAN
PENDAPATAN DAN BELANJA SATUAN
KERJA PERANGKAT DAERAH BADAN
LAYANAN U M U M DAERAH DAN UNIT
KERJA PENGELOLA DANA KAPITASI
J A M I N A N KESEHATAN NASIONAL
F O R M A T S U R A T P E N G E S A H A N P E N D A P A T A N DAN B E L A N J A (SP2B)
DANA K A P I T A S I

DPPKAD SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN

BIDANG PERBENDAHARAAN BELANJA (SP2B) DANA KAPITASI

Nomor Dari : Bendahara U m u m Daerah

(1)
Tanggal (2) Tanggal : (5)
SKPD (3) Nomor : (6)
N a m a FKTP : (4) T a h u n Anggaran : • (7)
Telah d i s a h k a n p e n d a p a t a n d a n / a t a u belanja B L U D s e j u m l a h :
Saldo A w a l Rp ( m e n g i k u t i SP3B FKTP)
Pendapatan Rp ( m e n g i k u t i SP3B FKTP)
Belanja Rp ( m e n g i k u t i SP3B FKTP)
Saldo A k h i r Rp ( m e n g i k u t i SP3B FKTP)

Subang, (8)

Kepala B i d a n g
Perbendaharaan selaku Kuasa
BUD

NIP

SUBANG,
Cara Pengisian SP2B Dana Kapitasi

(1) D i i s i d e n g a n N o m o r SP3B FKTP.

(2) D i i s i d e n g a n T a n g g a l SP3B FKTP.

(3) D i i s i d e n g a n N a m a d a n Kode SKPD D i n a s Kesehatan.

(4) D i i s i d e n g a n N a m a FKTP.

(5) D i i s i d e n g a n N o m o r SP2B FKTP.

(6) D i i s i d e n g a n T a n g g a l SP2B FKTP.

(7) Diisi dengan T a h u n anggaran berkenaan.

(8) D i i s i d e n g a n t a n g g a l , b u l a n d a n t a h u n p e n e r b i t a n SP2B FKTP d a n m e n c a n t u m k a n

t a n d a t a n g a n , n a m a l e n g k a p d a n Nomor I n d u k Pegawai (NIP) Kepala B i d a n g
Perbendaharaan selaku Kuasa BUD.
 Lampiran X
PERATURAN BUPATI SUBANG
NOMOR .4a.TAHUN 2016
TENTANG
TATACARA PENERBITAN PENGESAHAN
PENDAPATAN DAN BELANJA SATUAN KERJA
PERANGKAT DAERAH BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH DAN UNIT KERJA PENGELOLA DANA
KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

FORMAT SURAT KETERANGAN

P E N Y E B A B T E R J A D I N Y A K E S A L A H A N S P 3 B DANA K A P I T A S I

SURAT KETERANGAN
( Pe n je la sa n Penyebab T e r j a d i n y a K e s a l a h a n P a d a S P 3 B D a n a K a p i t a s i )
Nomor : (1)

1. Nama SKPD / Unit KerjaFKTP (2)

2. Kode SKPD/Unit KerjaFKTP (3)
3. Nomor/Tanggal DPA FKTP (4)i
4. Periode SP3B FKTP (5)
5. Tahun Anggaran (6)

Yang bertandatangan dibawah i n i Kepala FKTP (7)

menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa terdapat kesalahan pada SP3B Dana Kapitasi
Nomor Tanggal , yang telah diterbitkan SP2B Nomor
Tanggal

Adapun penjelasan penyebab terjadinya kesalahan pada SP3B Dana Kapitasi tersebut diatas
adalah sebagai berikut :

No Uraian Keterangan Ralat

(8) (9) (10)

Demikian surat keterangan i n i dibuat dengan sebenarnya.

Subang, (11)
Kepala FKTP

NIP

' "^j)- ^ I M AS^^YUMNINGSIH

C a r a P e n g i s i a n F o r m a t S u r a t K e t e r a n g a n Penyebab T e r j a d i n y a K e s a l a h a n S P 3 B D a n a
Kapitasi

(1) Diisi dengan Nomor Surat Keterangan.

(2) Diisi dengan Nama Organisasi Perangkat Daerah/Unit Kerja FKTP.
(3) Diisi dengan Kode Organisasi Perangkat Daerah/Unit Kerja FKTP.
(4) Diisi dengan Nomor dan Tanggal DPA FKTP.
(5) Diisi dengan Periode SP3B FKTP yang akan diralat.
(6) Diisi dengan Tahun anggaran berkenaan.
(7) Diisi dengan Nama Organisasi Perangkat Daerah/Unit Kerja FKTP.
(8) Diisi dengan Nomor u r u t kesalahan SP3B FKTP.
(9) Diisi dengan Uraian kesalahan yang terdapat pada SP3B FKTP(baik kesalahan
administratif m a u p u n kesalahan pencantuman j u m l a h nominal pendapatan dan/atau
belanja).
(10) Diisi dengan penjelasan penyebab terjadinya kesalahan pada SP3B FKTP, u n t u k tiap
uraian kesalahan yang tercantum pada kolom uraian.
(11) Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun penerbitan Surat Keterangan dan
mencantumkan tanda tangan, nama lengkap dan Nomor Induk Pegawai (NIP) Kepala
FKTP.