Anda di halaman 1dari 2

Lampiran I

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURKHOLIS, S.Sos, M.Si


NIP : 19680117 198908 1 001
Jabatan : Selaku KPA (Kuasa Pengguna Anggaran)
SKPD : Badan Penanaman Modal Provinsi Jawa Timur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Perhitungan yang terdapat pada daftar terlampir bulan Desember bagi satuan kerja Badan
Penanaman Modal Provinsi Jawa Timur telah dihitung dengan benar dan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran tersebut diatas, kami
bertanggung jawab dan bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Umum Daerah
Provinsi Jawa Timur.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya, 20 Desember 2016


Kuasa Penguna Anggaran
Sekretariat Badan Penanaman Modal
Provinsi Jawa Timur

NURKHOLIS, S.Sos, M.Si


19680117 198908 1 001
Lampiran I

Daftar Lampiran Pekerjaan Bulan Desember

Batas Akhir
No Pekerjaan SPM Tanggal Ket
Pekerjaan
Tambahan
Penghasilan
Berdasarkan
SPM-LS/
1 Pertimbangan 21/12/2016 31 - 12 - 2016
0000256/1160100/2016
Obyektif Lainnya
untuk kesejahteraan
khusus
Uang Lembur dan SPM-LS/
Uang Makan PNS dan 0000257/1160100/2016
2 21/12/2016 31 - 12 - 2016
PTT Bulan Desember
2016
Tambahan SPM-LS/
penghasilan 0000258/1160100/2016
berdasarkan
3 pertimbangan obyektif 21/12/2016 31 - 12 - 2016
lainnya untuk uang
makan bulan
Desember 2016
Tambahan SPM-LS/
penghasilan 0000259/1160100/2016
berdasarkan
pertimbangan obyektif
4 21/12/2016 31 - 12 - 2016
lainnya untuk
Tunjangan Daerah
bagian Bulan
Desember 2016
Honorarium Pegawai SPM-LS/
5 Tidak Tetap Bulan 0000263/1160100/2016 21/12/2016 31 - 12 - 2016
Desember 2016
Tambahan SPM-LS/
penghasilan 0000269/1160100/2016
berdasarkan
pertimbangan obyektif
6 21/12/2016 31 - 12 - 2016
lainnya untuk
Tunjangan Daerah
Prestasi bagian Bulan
Desember 2016

Surabaya, 20 Desember 2016


Kuasa Penguna Anggaran
Sekretariat Badan Penanaman Modal
Provinsi Jawa Timur

NURKHOLIS, S.Sos, M.Si


19680117 198908 1 001

Anda mungkin juga menyukai