DAFTAR TILIK MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN PENGELOLAAN GIZI BURUK TERINTEGRASI

UNTUK KEPALA PUSKESMAS DAN KEPALA INSTALASI GIZI RUMAH SAKIT

Petunjuk Pengisian
1. Pada bagian A. Identifikasi, setiap butir pertanyaan diisi sesuai kondisi dan
lokasi pelaksanaan monev.
2. Pada bagian B. Profil Puskesmas/Rumah Sakit, setiap butir pertanyaan diisi
sesuai dengan kondisi yang ada di Puskesmas dan Rumah Sakit.
3. Pada bagian C. SDM Kesehatan:
• Untuk setiap butir pertanyaan dijawab YA oleh informan/responden, diberi
skor 2.
• Untuk setiap butir pengamatan yang ditemukan/terbukti ADA pada saat
pengamatan, diberi skor 2.
• Untuk setiap butir pertanyaan yang dijawab TIDAK atau TIDAK TAHU oleh
informan/responden, diberi skor 0.
• Untuk setiap butir pengamatan yang tidak ditemukan/terbukti TIDAK ADA
pada saat pengamatan, diberi skor 0.
4. Pada bagian D. Manajemen Kesehatan:
• Untuk setiap butir pertanyaan dijawab YA oleh informan/responden, diberi
skor 1.
• Untuk setiap butir pengamatan yang ditemukan/terbukti ADA pada saat
pengamatan, diberi skor 1.
• Untuk setiap butir pertanyaan yang dijawab TIDAK atau TIDAK TAHU oleh
informan/responden, diberi skor 0.
• Untuk setiap butir pengamatan yang tidak ditemukan/terbukti TIDAK ADA
pada saat pengamatan, diberi skor 0.
5. Pada bagian E. Sarana dan Prasarana Kesehatan:
• Untuk setiap butir pertanyaan dijawab YA oleh informan/responden, diberi
skor 1.
• Untuk setiap butir pengamatan yang ditemukan/terbukti ADA pada saat
pengamatan, diberi skor 1.
• Untuk setiap butir pertanyaan yang dijawab TIDAK atau TIDAK TAHU oleh
informan/responden, diberi skor 0.
• Untuk setiap butir pengamatan yang tidak ditemukan/terbukti TIDAK ADA
pada saat pengamatan, diberi skor 0.
6. Pada bagian F. Aplikasi Pelita Kesmas (khusus untuk Puskesmas):
• Pada bagian no 1-2:
- Untuk setiap butir pertanyaan dijawab YA oleh informan/responden, diberi
skor 1.
- Untuk setiap butir pengamatan yang ditemukan/terbukti ADA pada saat
pengamatan, diberi skor 1.
- Untuk setiap butir pertanyaan yang dijawab TIDAK atau TIDAK TAHU
oleh informan/responden, diberi skor 0.
 - Untuk setiap butir pengamatan yang tidak ditemukan/terbukti TIDAK ADA
pada saat pengamatan, diberi skor 0.
• Pada bagian no. 3-5 diperlukan untuk perbaikan aplikasi
- Pada bagian no.3 diisikan skor sesuai kondisi yang dirasakan informan
- Bagian no. 4 - 5 masukan tertulis untuk perbaikan aplikasi

A. IDENTIFIKASI
No Identifikasi Jawaban
1. Provinsi
2. Kabupaten/Kota
3. Puskesmas/Rumah Sakit
4. Nama Responden
5. Jenis Kelamin
6. Pendidikan Terakhir
7. Jabatan
8. Lama bertugas pada jabatan ini
9. Lama bekerja sebagai kepala
Puskesmas/Kepala Instalasi Gizi RS
10. Hari dan tanggal wawancara/pengisian
data
11. Petugas wawancara

B. PROFIL PUSKESMAS/RUMAH SAKIT DAN GAMBARAN KASUS

No Identifikasi Jawaban
1. Tipe fasyankes:
a. Puskesmas
1) Rawat inap/non rawat inap
2) Puskesmas
perkotaan/perdesaan/terpencil/
sangat terpencil
3) Puskesmas BLUD/non BLUD
4) Puskesmas mampu/belum mampu
tata laksana gizi buruk pada balita
(dinilai oleh Observer)
b. Rumah Sakit tipe A/B/C/D
2. Jumlah tempat tidur, BOR (untuk
Puskesmas rawat inap dan RS)
No Identifikasi Jawaban
3. Jumlah tenaga kesehatan
a. Dokter Umum/Spesialis Anak
b. Perawat/bidan
c. Nutrisionis/dietisien
4. Jumlah balita gizi buruk yang dirawat
pada tahun sebelumnya dan tahun
berjalan (termasuk gizi buruk sesuai
diagnosis pada ICD 10 seperti
Marasmus, Kwashiorkor), berdasarkan
laporan yang ada di Puskesmas atau
untuk rumah sakit dapat dilihat secara
online pada SIRS
a. Rawat inap
b. Rawat jalan
c. Tidak mendapat perawatan (untuk
Puskesmas)

Gambaran Kasus
Tidak
KRITERIA KASUS BERDASARKAN Rawat Rawat Total
mendapat
KELOMPOK UMUR inap jalan Kasus
perawatan

Tahun 2020
Sembuh
Masih perlu dirawat
< 6 bulan
(termasuk yang membaik)
Meninggal

Sembuh
Masih perlu dirawat
6-59 bulan
(termasuk yang membaik)
Meninggal

Tahun 2021 (sampai saat ini)

Sembuh
Masih perlu dirawat
< 6 bulan
(termasuk yang membaik)
Meninggal
 Tidak
KRITERIA KASUS BERDASARKAN Rawat Rawat Total
mendapat
KELOMPOK UMUR inap jalan Kasus
perawatan
Sembuh
Masih perlu dirawat
6-59 bulan
(termasuk yang membaik)
Meninggal

C. SDM KESEHATAN
SDM Kesehatan
No Pengetahuan dan Kompetensi Tenaga Ya Tidak Tidak Keterangan
Kesehatan Tahu
1. Ada Tim Asuhan Gizi (dokter,
perawat/bidan, ahli gizi)
2. Ada SK Tim Asuhan Gizi untuk Pencegahan
dan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita
3. Ada Tim Asuhan Gizi terlatih Pencegahan Dapat
dan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita menunjukkan
sertifikat
pelatihan
4. Ada Pedoman Pencegahan dan Tata
Laksana Gizi Buruk pada Balita
5. Puskesmas/RS memberikan layanan rawat Sesuai dengan
jalan dan atau rawat inap sesuai Pedoman tata laksana
rawat inap atau
Pencegahan dan Tata Laksana Gizi Buruk
rawat jalan
pada Balita

D. MANAJEMEN KESEHATAN

Manajemen Kesehatan
No Advokasi, mobilisasi, alur pelayanan, Ya Tidak Tidak Keterangan
mekanisme rujukan, pencatatan dan Tahu (Sesuai Standar)
pelaporan kasus Balita gizi buruk
1. Puskesmas/RS melakukan advokasi kepada Dilampirkan
pemangku kepentingan, lintas program dan dokumen
pelaksanaan
lintas sektor terkait Pencegahan dan
advokasi
Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita

2. Puskesmas/RS melakukan mobilisasi dan

 Manajemen Kesehatan
No Advokasi, mobilisasi, alur pelayanan, Ya Tidak Tidak Keterangan
mekanisme rujukan, pencatatan dan Tahu (Sesuai Standar)
pelaporan kasus Balita gizi buruk
pemberdayaan masyarakat dalam pencegahan
gizi buruk pada Balita (termasuk edukasi ke
keluarga pasien)
3. Tersedia alur pelayanan Balita gizi buruk atau Dilampirkan
Standar Prosedur Operasional/ SPO (untuk dokumen
SPO/PPK
Puskesmas) atau Panduan Praktik Klinik/ PPK
(untuk RS)
4. Ada supervisi fasilitatif dari internal
Puskesmas/rumah sakit terhadap penerapan
SPO/PPK atau pemantauan dan evaluasi
kasus gizi buruk
5. Ada mekanisme rujukan Balita gizi buruk ke Dilampirkan form
Rumah Sakit rujukan

6. Ada mekanisme rujukan balik Balita gizi buruk Dilampirkan form

ke Puskesmas rujukan

7. Ada pencatatan kasus Balita gizi buruk yang

dirawat di Puskesmas/RS dan pelaporan
kasus secara berjenjang ke Dinas Kesehatan
kabupaten/kota, provinsi, pusat
8. Ada supervisi fasilitatif/bimtek/monev dari Dalam kurun
Dinas Kesehatan provinsi atau kabupaten/kota waktu tahun
2020-2021
terhadap RS/Puskesmas
9. Ada pembiayaan kasus gizi buruk yang dirawat
di Puskesmas/RS. Bila ada, sebutkan sumber
pembiayaannya.
a. Peserta Jaminan Kesehatan (JKN)
b. Pembiayaan khusus untuk perawatan balita
gizi buruk
c. Pembiayaan mandiri
d. Sumber pembiayaan lainnya, jika ada
sebutkan:
…………………………………………………

E. SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN

 Sarana dan Prasarana Kesehatan
No Alat antropometri, media KIE, food model, Ya Tidak Tidak Keterangan
home economic set, formulir pencatatan Tahu
dan pelaporan kasus Balita gizi buruk
1. Tersedia alat antropometri sesuai standar dan
berfungsi baik, terdiri dari:
a. Timbangan berat badan (yang sesuai
dengan usia bayi dan anak balita),
berfungsi baik, dan dikalibrasi secara rutin
b. Alat ukur panjang badan dan berfungsi
baik
c. Alat ukur tinggi badan dan berfungsi baik
d. Pita LiLA
2. Ada media KIE untuk promosi kesehatan dan
konseling gizi
a. Ada brosur atau leaflet diet. Jika ada,
sebutkan sumber pengadaannya:
…………………………………………………
b. Ada food model, berfungsi baik, dan
lengkap. Jika ada, sebutkan sumber
pengadaannya:
…………………………………………………
c. Ada alat promosi kesehatan lainnya.
Jika ada sebutkan jenisnya:
…………………………………………………
Dari mana sumber pengadaannya:
…………………………………………………
3. Ada home economic set untuk membuat
formula WHO (Formula 75 dan atau Formula
100), Rehydration Solution for Malnutrition
(ReSoMal) antara lain:
a. Gelas ukur
b. Timbangan tepung
c. Piring
d. Gelas
e. Sendok takar
 Sarana dan Prasarana Kesehatan
No Alat antropometri, media KIE, food model, Ya Tidak Tidak Keterangan
home economic set, formulir pencatatan Tahu
dan pelaporan kasus Balita gizi buruk
f. Panci
g. Kompor
h. dll, sebutkan …
4. Tersedia bahan untuk pembuatan formula
WHO (Formula 75 dan atau Formula 100) dan
ReSoMal yaitu:
a. Susu
b. Gula pasir
c. Minyak sayur
d. Mineral mix
e. Oralit
5. Tersedia Ready to Use Therapeutic Food
(RUTF)
6. Tersedia makanan terapi lainnya, jika ada
sebutkan …
7. Tersedia obat-obatan untuk perawatan Balita
gizi buruk antara lain:
a. Vitamin A
b. Asam folat
c. Vitamin C
d. Vitamin B kompleks
e. Tablet/sirup Fe
f. Antibiotika
- Amoksisilin
- Ampisilin
- Gentamisin
- dll, sebutkan …
8. Ada formulir pencatatan dan pelaporan kasus
Balita gizi buruk yang dirawat di Puskesmas/
Rumah Sakit

9. Ada formulir rujukan dari Puskesmas ke RS

dan rujukan balik dari RS ke Puskesmas
 Sarana dan Prasarana Kesehatan
No Alat antropometri, media KIE, food model, Ya Tidak Tidak Keterangan
home economic set, formulir pencatatan Tahu
dan pelaporan kasus Balita gizi buruk
10. Ada evaluasi terkait manajemen dan
pelayanan tata laksana gizi buruk melalui
kegiatan yang dilakukan secara rutin, seperti
lokmin bulanan atau triwulan dengan LP/LS
untuk Puskesmas, atau Satuan Pengawas
Internal (SPI) di rumah sakit

F. APLIKASI PELITA KESMAS (khusus untuk Puskesmas)

Pencatatan dan Pelaporan
No Pencatatan dan Pelaporan Kasus Balita Ya Tidak Tidak Keterangan
Gizi Buruk di Puskesmas Tahu
1. Cara pencatatan dan pelaporan dilakukan
puskesmas saat ini (sebelum ada Pelita
Kesmas)
a. Manual (form bantu termasuk xls)
b. Elektronik (sebutkan aplikasi yang ada)
2. Jumlah form bantu saat ini
a. < 3 jenis form
Sebutkan: …………………………………..
b. 3 – 5 jenis form
Sebutkan: …………………………………..
c. > 5 jenis form
Sebutkan: …………………………………..
3. Pelita Kesmas Skor Alasan Masukan
1= Sangat tidak baik Jika skor < 5
2= Tidak baik
3= Cukup baik
4= Baik
5= sangat baik
Input
a. Ada tenaga/ petugas yang bisa
mengentry
b. Cukup waktu untuk melakukan entry
c. Sinyal kuat
d. Ada sarana prasarana (laptop, PC, dll)
 Pencatatan dan Pelaporan
No Pencatatan dan Pelaporan Kasus Balita Ya Tidak Tidak Keterangan
Gizi Buruk di Puskesmas Tahu
Aplikasi
a. Entry data mudah
b. Informasi yang dibutuhkan dari variabel
lengkap
c. Output sesuai dengan kebutuhan laporan

d. Memudahkan pelaporan

4. Kendala/tantangan lainnya:

5. Masukan untuk perbaikan aplikasi:

Perhitungan tingkat ketersediaan:

Tingkat ketersediaan = Jumlah jawaban “YA”
------------------------------------------------------------------ x 100 %
Jumlah jawaban “YA”, “TIDAK” dan “TIDAK TAHU”
Tingkat ketersediaan dikatakan baik bila > 75% mengikuti standar, dan apabila persentase
ketersediaan berada di bawah 75%, maka petugas perlu melakukan advokasi kepada pimpinan
terkait di Puskesmas dan atau rumah sakit.

.......................,tanggal..................
Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas dan atau Rumah Sakit Penilai,

(tanda tangan, nama jelas, stempel) (tanda tangan, nama jelas)