TATAKRAMA DAN TATA TERTIB

KEHIDUPAN SOSIAL MADRASAH

TAHUN PELAJARAN 2022-2023

YAYASAN AL-ISHLAH RAHMATILLAH

MADRASAH TSANAWIYAH AL-ISHLAH
Jalan Raya Ciawi No 54 Desa Bojonggambir Kec Bojonggambir
Kabupaten Tasikmalaya Prov Jawa Barat 46475
e-mai : mtssalishlahbojonggambir@gmail.com
Tahun 2022-2023
 SAMBUTAN
KEPALA MTS AL-ISHLAH

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberi petunjuk kepada kita untuk
senantiasa berusaha membentuk sumber daya manusia yang beriman, bertaqwa dan soleh.

Pada tahun pelajaran 2022-2023, MTs Al-Ishlah menerbitkan buku pedoman Tatakrama dan
Tatatertib Kehidupan Sosial bagi Siswa MTs Al-Ishlah.

Buku ini diterbitkan dengan maksud, agar proses pendidikan di MTs Al-Ishlah dapat berlangsung
sesuai dengan harapan masyarakat Bojonggambir, terutama para orang tua siswa.

Untuk Tahun Pelajaran 2022-2023 selaras dengan berbagai prestasi, MTs Al-Ishlah , sebagai
Sekolah Standar Nasional dan sebagai sekolah model Adiwiyata serta sekolah yang penuh dengan
aktivitas dalam kesehariannya (full days activities school). Maka buku panduan Tata tertib dan Kehidupan
sosial siswa ini agar benar-benar dipelajari, dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dengan punuh tanggung
jawab.

Semoga buku ini bermanfaat dan dijadikan acuan bagi warga sekolah (Kepala sekolah, Guru, Tata
Laksana, Orang Tua dan Siswa). Amiin.

Billahit taufiq wal hidayah, wassalamu’alaikum wr. wb.

Bojonggambir, Juli 2022

Kepala MTs Al-Ishlah

CICIH RUNTASIH, S.Pd.

 KEPUTUSAN
KEPALA MTS AL-ISHLAH
Nomor : 421.2/0317/MTs

Tentang
REVISI TATAKRAMA DAN TATATERTIB
KEHIDUPAN SOSIAL SEKOLAH BAGI SISWA

Kepala MTs Al-Ishlah :

Menimbang : a. Bahhwa MTs Al-Ishlah sebagai Sekolah Standar Nasional
( SSN)
b. Bahwa sehubungan MTs Al-Ishlah sebagai sekolah Rintisan
Adiwiyata
c. Bahwa Tatakrama dan Tatatertib Kehidupan Sosial Sekolah
bagi Siswa sekolah yang sudah ada perlu dipertajam dengan
muatan lingkungan hidup ;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan di atas perlu ditetapkan
Revisi Tatakrama dan Tatatertib Kehidupan Sosial Sekolah bagi
Siswa.
Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang
Kewenangan Pusat dan Daerah ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan ;
4. Permendiknas No 39 tahun 2008 tentang Pembinaan
Kesiswaan
5. Keputusan Bersama antara Menteri Negara Lingkungan Hidup
dan Menteri Pendidikan Nasional Nomor KEP
07/MENLH/06/2005 dan Nomor 05/VI/KB/2005 tentang
Pembinaan dan Pengembangan Pendidikan Lingkungan Hidup ;
6. Keputusan Sekretaris Menteri Negara Lingkungan Hidup
Nomor KEP.22/SES/LH/6/2006 tentang Sekolah Model Adiwiyata
Tahun 2006 ;
Memperhatikan : Hasil rapat pihak Sekolah dengan Komite Sekolah bulan Juli 2022

MEMUTUSKAN
Menetapkan : REVISI TATAKRAMA DAN TATA TERTIB KEHIDUPAN
SOSIAL SEKOLAH BAGI SISWA

Ditetapkan di : Bojonggambir
Pada tanggal : Juli 2022
Kepala Sekolah

CICIH RUNTASIH, S.Pd.

 TATAKRAMA DAN TATATERTIB
KEHIDUPAN SOSIAL SEKOLAH BAGI SISWA
MTs Al-Ishlah

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :
a. Sekolah adalah MTs Al-Ishlah ;
b. Kepala Sekolah adalah Kepala MTs Al-Ishlah ;
c. Guru adalah guru MTs Al-Ishlah ;
d. Karyawan adalah karyawan MTs Al-Ishlah di luar Guru dan Kepala Sekolah ;
e. Komite Sekolah adalah Komite MTs Al-Ishlah yang merupakan perwakilan orangtua siswa,
Kepala Sekolah dan Dewan Guru serta lembaga terkait lain ;
f. Siswa adalah seluruh siswa MTs Al-Ishlah;
g. Orangtua atau wali adalah orangtua atau wali siswa MTs Al-Ishlah ;
h. Lingkungan hidup adalah kesatuan ruang, tempat, benda hidup dan benda mati ;
i. Lingkungan sekolah adalah kesatuan ruang, tempat, benda hidup dan benda mati yang ada di
lingkungan sekolah.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
(1) Tatakrama dan tata tertib sekolah ini dimaksudkan sebagai rambu-rambu bagi siswa dalam
bersikap, berucap, bertindak dan melaksanakan kegiatan sehari-hari di sekolah dalam rangka
menciptakan iklim dan kultur sekolah yang dapat menunjang kegiatan pembelajaran yang efektif ;
(2) Tatakrama dan tata tertib sekolah ini dibuat berdasarkan nilai-nilai yang dianut sekolah dan
masyarakat sekitar, yang meliputi nilai ketaqwaan, sopan santun pergaulan, kedisiplinan, dan nilai-
nilai yang mendukung kegiatan belajar yang efektif ;
(3) Setiap siswa wajib melaksanakan ketentuan yang tercantum dalam tatakrama dan tata tertib ini
secara konsekuen dan penuh kesadaran.

BAB III
KEWAJIBAN SISWA

Pasal 3
PAKAIAN SEKOLAH
(1) Pakaian Seragam
Siswa wajib mengenakan pakaian seragam sekolah dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Umum :
1. Sopan dan rapi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2. Baju warna putih, bawahan sesuai dengan ketentuan
3. Memakai badge OSIS dan identitas sekolah
4. Topi sekolah sesuai ketentuan, ikat pinggang warna hitam
5. Kaos kaki warna putih,PANJANG SETENGAH BETIS sepatu warna hitam warior/ setara
warior
6. Pakaian tidak terbuat dari kain yang tipis dan tembus pandang, tidak ketat dan tidak
membentuk tubuh
7. Tidak mengenakan perhiasan yang mencolok
8. Kaos Olahraga, warna dan motif khas kaos MTs Al-Ishlah ;
9. Seragam pakaian untuk hari :
a. Senin dan Selasa, putih biru sepatu warior
b. Rabu dan Kamis, baju batik khas MTs Al-Ishlah celana Biru sepatu warior
c. Jum’at, baju busana muslim khas MTs Al-Ishlah celana coklat sepatu warior
d. Sabtu, seragam pramuka, sepatu hitam;
e. Hari- hari besar nasional dan hari besar keagamaan pakaian menyesuaikan;
 b. Khusus Laki-laki
1. Baju dimasukan kedalam celana kecuali baju busana muslim
2. Celana panjang sesuai ketentuan PSAS khas
3. Celana dan lengan baju tidak digulung
4. Celana tidak disobek atau dijahit cutbray
c. Khusus Perempuan
1. Baju dimasukan kedalam rok kecuali baju busana muslim
2. Panjang rok sesuai ketentuan dan tidak ketat
3. Bagi yang berjilbab panjang rok sampai mata kaki dan jilbab warna putih.
4. Tidak memakai perhiasan atau aksesoris yang mencolok
5. Lengan baju tidak digulung
(2) Pakaian Olah Raga
Untuk pelajaran olah raga siswa wajib memakai pakaian olah raga yang telah ditetapkan sekolah.

Pasal 4
RAMBUT, KUKU, TATO, MAKE UP
(1) Umum :
Siswa dilarang:
1. Berkuku panjang
2. Mengecat rambut dan kuku
3. Bertato
(2) Khusus Siswa Laki-laki :
1. Tidak berambut panjang
2. Tidak bercukur gundul
3. Rambut tidak berkuncir
4. Tidak memakai kalung, anting, dan gelang
(3) Khusus Siswa Perempuan
1. Tidak memakai make up atau sejenisnya kecuali bedak tipis
2. Rambut tidak berkucir ( potongan segi )

Pasal 5
MASUK DAN PULANG SEKOLAH
(1) Siswa wajib hadir di sekolah sebelum bel berbunyi (Jam 07.00 wib) ;
(2) Siswa terlambat datang kurang dari 15 menit harus lapor kepada guru piket dan diijinkan masuk
sekolah ;
(3) Siswa terlambat datang ke sekolah lebih dari 15 menit harus lapor kepada guru piket dan tidak
diperkenankan masuk kelas pada pelajaran pertama ;
(4) Selama pelajaran berlangsung dan pada pergantian jam pelajaran siswa dilarang berada di luar
kelas ;
(5) Pada waktu istirahat siswa dilarang berada di dalam kelas ;
(6) Pada waktu pulang siswa diwajibkan langsung pulang ke rumah kecuali yang mengikuti kegiatan
ekstra kurikuler ;
(7) Pada waktu pulang siswa dilarang duduk-duduk (nongkrong) di tepi jalan atau tempat-tempat
tertentu.

Pasal 6
KEBERSIHAN, KEDISIPLINAN DAN KETERTIBAN
(1) Setiap kelas dibentuk beberapa tim piket kelas yang secara bergiliran bertugas menjaga kebersihan
dan ketertibn kelas ;
(2) Setiap tim piket kelas yang bertugas hendaknya menyiapkan dan memelihara perlengkapan kelas
yang terdiri dari:
a. Penghapus papan tulis, penggaris dan Spidol ;
b. Taplak meja dan bunga ;
c. Sapu injuk, pengki plastik dan tempat sampah ;
d. Lap tangan, alat pel dan ember cuci tangan.
(3) Tim piket kelas mempunyai tugas :
a. Membersihkan lantai dan dinding serta merapikan bangku-bangku dan meja sebelum jam
pelajaran pertama dimulai ;
b. Mempersiapkan sarana dan prasarana pembelajaran, misalnya : membersihkan papan tulis, dan
lain-lain ;
 c. Melengkapi dan merapikan hiasan dinding kelas, seperti bagan struktur organisasi kelas, jadwal
piket, papan absensi dan hiasan lainnya ;
d. Melengkapi meja guru dengan taplak dan hiasan bunga ;
e. Menulis papan absensi kelas ;
f. Melaporkan kepada guru piket tentang tindakan-tindakan pelanggaran di kelas yang menyangkut
kebersihan dan ketertiban kelas, misalnya: coret-coret, berbuat gaduh (ramai) atau merusak benda-
benda yang ada di kelas.
(4) Setiap siswa membiasakan menjaga kebersihan kamar kecil/toilet, halaman sekolah, kebun/taman
sekolah, dan lingkungan sekolah
(5) Setiap siswa membiasakan membuang sampah pada tempat yang telah ditentukan ;
(6) Setiap siswa membiasakan budaya antri dalam mengikuti berbagai kegiatan sekolah dan luar
sekolah yang berlangsung bersama-sama ;
(7) Setiap siswa menjaga suasana ketenangan belajar baik di kelas, perpustakaan, laboratorium,
maupun di tempat lain di lingkungan sekolah ;
(8) Setiap siswa mentaati jadwal kegiatan sekolah, seperti penggunaan dan pinjaman buku di
perpustakaan, penggunaan laboratorium dan sumber belajar lainnya ;
(9) Setiap siswa menyelesaikan tugas ( PR; LKS; dll ) yang diberikan guru atau sekolah sesuai
ketentuan yang ditetapkan ;
(10) Setiap siswa wajib memelihara bangunan dan benda-benda yang ada disekolah dari coretan-
coretan.
(11) Setiap siswa wajib melakukan penghematan penggunaan air.
(12) Setiap siswa wajib melakukan penghematan tenaga listrik.
(13) Setiap siswa wajib menggunakan buku/kertas secara efisien.

Pasal 7
SOPAN SANTUN PERGAULAN
Dalam pergaulan sehari-hari di sekolah, setiap siswa hendaknya :
a. Mengucapkan salam antar sesama teman, dengan kepala sekolah dan guru, serta dengan karyawan
sekolah apabila baru bertemu pada pagi/siang hari atau berpisah pada siang/sore hari ;
b. Saling menghormati antar sesama siswa, menghargai perbedaan dalam memilih teman belajar, teman
bermain dan bergaul baik di sekolah maupun di luar sekolah, dan menghargai perbedaan agama dan
latar belakang sosial budaya masing-masing ;
c. Menghormati ide, pikiran dan pendapat, hak cipta orang lain, dan hak milik teman dan warga
sekolah ;
d. Berani menyampaikan sesuatu yang salah adalah salah dan menyatakan sesuatu yang benar adalah
benar ;
e. Menyampaikan pendapat secara sopan tanpa menyinggung perasaan orang lain ;
f. Membiasakan diri mengucapkan terima kasih kalau memperoleh bantuan atau jasa dari orang lain ;
g. Berani mengakui kesalahan yang terlanjur telah dilakukan dan meminta maaf apabila merasa
melanggar hak orang lain atau berbuat salah kepada orang lain ;
h. Menggunakan bahasa (kata-kata) yang sopan dan beradab yang membedakan hubungan dengan
orang lebih tua dan teman sejawat, dan tidak menggunakan kata-kata kotor dan kasar, cacian dan
pornografi.

BAB IV
KEGIATAN SISWA

Pasal 8
UPACARA BENDERA
DAN PERINGATAN HARI-HARI BESAR
(1) Upacara bendera (setiap hari Senin)
Setiap siswa wajib mengikuti upcara bendera dengan pakaian seragam yang telah ditentukan sekolah ;

(2) Peringatan hari-hari besar.

a. Setiap siswa wajib mengikuti upacara peringatan hari-hari besar nasional seperti Hari
Kemerdekaan, Hari Pendidikan Nasional, dan lain-lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku ;
b. Setiap siswa wajib mengikuti upacara peringatan hari-hari besar keagamaan sesuai dengan agama
yang dianut.

Pasal 9
KEGIATAN KEAGAMAAN
(1) Bagi siswa Muslim wajib dapat membaca Al-Qur’an dengan baik dan benar ;
(2) Setiap siswa Muslim wajib menjalankan sholat dzuhur waib berjamaah di sekolah ;
(3) Setiap siswa Muslim wajib mengikuti pengajian yang diadakan oleh sekolah termasuk pesantren
Rhamadhan ;
(4) Bagi siswa Muslim wajib mengikuti tadarusan setiap pagi sebelum KBM dimulai ;
(5) Bagi siswa non-Muslim kegiatan keagamaan diatur oleh sekolah dengan kesepakatan orang tua

Pasal 10
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
Setiap siswa wajib mengikuti Kegiatan Ekstra Kurikuler tahun pelajaran 2022-2023 minimal 1 ( satu )
jenis saja, jenis ekstra yang ada terdiri dari :
1. Futsal
2. Bola Voli
3. Tenis Meja
4. Sepak Bola
5. Osis
6. Pramuka
7. Tilawah
7. Marching Band

BAB V
LARANGAN-LARANGAN
Pasal 11
Dalam kegiatan sehari-hari di sekolah, setiap siswa dilarang melakukan hal-hal berikut :
1. Merokok, meminum minuman keras, mengedarkan dan mengkonsumsi narkotika, obat psikotropika,
obat terlarang lainnya dan berpacaran di lingkungan sekolah dan di luar sekolah ;
2. Berkelahi baik perorangan maupun kelompok, di dalam sekolah atau di luar sekolah ;
3. Membuang sampah tidak pada tempatnya ;
4. Mencoret dinding bangunan, pagar sekolah, perabot dan peralatan sekolah lainnya ;
5. Berbicara kotor, mengumpat, bergunjing, menghina, atau menyapa antar sesama siswa atau warga
sekolah dengan kata, sapaan, atau panggilan yang tidak senonoh ;
6. Membawa barang yang tidak ada hubungan dengan kepentingan sekolah, seperti senjata tajam atau
alat-alat lain yang membahayakan keselamatan orang lain ;
7. Membawa, membaca, atau mengedarkan bacaan, gambar, sketsa, audio, atau vidio pornografi ;
8. Membawa kartu dan bermain judi di lingkungan sekolah dan luar sekolah ;
9. Membawa Handphone ( HP ) atau pager ke Sekolah ;
10 Merusak bangunan, perabot/barang, tanaman yang ada dilingkungan sekolah seperti, kran WC, kunci
pintu, meja-kursi, taman dan lain-lain ;
11. Melakukan sejenis permainan yang tidak masuk akal dan bertentangan dengan ajaran Agama
(misal Jaelangkung dll) ;
12. Berbohong kepada guru, Staf TU dan orang tua.
13. Melakukan penghamburan terhadap air
14. Melakukan penghamburan terhadap tenaga listrik.
15. Melakukan penghamburan terhadap kertas/buku.

BAB VI
PENJELASAN TAMBAHAN

Pasal 12
(1) Rambut siswa laki-laki dinyatakan panjang apabila rambut belakang melewati kerah baju,
melewati telinga dan jika disisir ke arah depan menutupi alis mata ;
(2) Yang dimaksud dengan Judi adalah semua jenis permainan Judi ;
(3) Sepatu warior hitam dinyatakan hitam apabila warna hitamnya lebih dominan ( tidak pendek ) ;
(4) Pemanggilan orang tua siswa tidak dapat diwakilkan ;
(5) Pakain wanita dikatakan tidak ketat artinya tidak mencetak bentuk tubuh ;
(6) Rambut dinyatakan dikucir yaitu potongan rambut wanita yang potongan segi, atau sebagian
rambut disisakan di belakang (bagi laki-laki dan wanita.)
 BAB VII
PELANGGARAN DAN SANGSI

Pasal 13
(1) Setiap siswa diberi poin awal sebesar 200 poin ;
(2) siswa yang melakukan pelanggaran terhadap ketentuan yang tercantum dalam tatakrama dan tata
tertib kehidupan sosial sekolah dikenakan sanksi sesuai dengan jenis pelanggaran dengan
menggunakan pengurangan poin awal yang di miliki oleh setiap siswa ;
(3) Ketentuan pengurangan poin adalah sebagai berikut ;
a. siswa yang poinnya tinggal 150, dipanggil orang tuanya
b. siswa yang poinnya tinggal 100, dikenakan Skorsing selama 3 (tiga) hari belajar di sekolah dengan
pengawasan dari pembina kesiswaan
c. siswa yang poinnya tinggal 50, dipanggil orang tuanya untuk diberi tujuan pindah sekolah.
d. siswa yang poinnya 0 (nol) / sudah habis dikembalikan ke orang tuanya (dikeluarkan)
e. Sangsi poin dikenakan sesuai dengan kronologis kejadian.
TABEL POINT PELANGGARAN
POINT
No. JENIS PELANGGARAN
MAX
1 Kesiangan lebih dari 15 menit 5
2 Alpa 10
3 Bolos 25
4 Tidak mengikuti kegiatan wajib yang telah ditetapkan sekolah 25
5 Tidak mengikuti Upacara Senin tanpa alas an 10
6 Pakaian seragam tidak sesuai aturan 5
7 Atribut tidak lengkap 5
8 Berpakaian tidak rapih, tidak sesuai aturan 2
9 Sepatu tidak sesuai dengan aturan 5
10 Kaos kaki tidak sesuai aturan 5
11 Rambut tidak sesuai aturan 5
12 Membawa rokok kesekolah 25
13 Merokok di dalam atau di luar sekolah pada jam belajar 50
14 Memakai acesoris yang tidak sesuai aturan 5
15 Membawa minuman keras 150
16 Terbukti meminum minuman keras didalam atau diluar sekolah 150
17 Membawa obat terlarang 150
18 Terbukti menggunakan obat terlarang di dalam atau di luar sekolah 150
19 Terbuki Main judi 100
20 Membawa, membaca atau mengedarkan buku, gambar dan VCD Porno 50
21 Membawa barang yang tidak ada hubungannya dengan sekolah 25
22 Berkelahi di dalam/di luar sekolah 50
23 Tawuran 150
Merusak atau mencorat-coret benda, bangunan, taman yang berada di lingkungan
24 50
sekolah.
25 Melakukan penghamburan penggunaan air 5
26 Melakukan penghamburan penggunaan tenaga listrik 5
27 Menyobek dan mebuang kertas/buku 5
Melakukan sejenis permainan yang tidak masuk akal dan bertentangan dengan ajaran
28 100
Agama Islam
29 Berbohong kepada guru, staf Tata Usaha atau orang tua 75
30 Berbicara kotor, menghina orang lain 10
31 Membuat keonaran di lingkungan/di luar sekolah 25
32 Berpacaran di sekolah atau di luar sekolah beratribut sekolah 50
33 Mencuri atau melakukan pemerasan di dalam atau di luar sekolah 100
34 Memalsukan surat dari orang tua atau surat lainnya 50
35 Terkena tindak pidana 200
36 Membuang sampah sembarangan 5
37 Merubah bentuk seragan 50
38 Berada di luar kelas pada jam belajar tanpa seijin guru/piket 10
39 Menghamili dan atau dihamili 200
 40 Terbukti mengedarkan obat terlarang/Narkoba 200
41 Malawan Guru 50
42 Menyontek / memberikan contekan 25
43 Menyalahgunakan uang sekolah / kas kelas 50
44 Rambut di cat 75
45 Meninggalkan pelajaran tanpa ijin 10
46 Tidak mengejakan tugas / PR 25
47 Menjadi anggota gank motor 100
48 Mengganggu proses belajar mengajar 25
Keterangan :
Pencantuman Point Pelanggaran diberikan kepada siswa setelah melalui Proses Penanggulangan.

BAB VIII
PENGHARGAAN
Pasal 14

Bagi kelas yang mendapat predikat kelas paling bersih diberi piagam penghargaan dan bendera berwarna
biru.

BAB IX
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 15
(1) Tatakrama dan tata tertib kehidupan sosial sekolah ini mengingat siswa sejak berangkat dari
rumah di sekolah sampai tiba di rumah kembali ;
(2) Dengan terbitnya Buku Tatakrama dan Tata Tertib Kehidupan Sosial Sekolah bagi Siswa,
diharapkan banyak manfaatnya bagi semua pihak, khususnya para orangtua, sehingga harapan supaya
seluruh putra putri menjadi manusia yang shaleh, berguna bagi Agama, Nusa dan Bangsa dapat
tercapai ;
(3) Hal-hal yang tidak tercantum dalam tatakrama dan tata tertib ini akan diputuskan lebih lanjut
melalui rapat dewan guru ;
(4) Tatakrama dan tata tertib ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Bojonggambir
Tanggal, Juli 2022
Mengetahui Kepala MTs Al-Ishlah ,
Wali/Orang Tua,

_____________
CICIH RUNTASIH, S.Pd.

Menyetujui Menyetujui
Wali Kelas, Wakil Siswa/OSIS,

_____________________
GIAN

Mengetahui/Menyetujui
Komite MTs Al-Ishlah

HAERUDIN
 DAFTAR PELANGGARAN SISWA
Sanksi/
No Hari /Tanggal Jenis Pelanggaran Paraf
Poin

Jumlah

Bojonggambir, .......................20....
Pembina OSIS Wali Kelas,

.............................. ..............................
 SURAT PERNYATAAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ....................................................

Kelas : ...........

Menyatakan siap/sanggup menerima sanksi yang diberikan kepada saya, dan saya berjanji tidak akan
mengulangi lagi hal-hal yang melanggar tata tertib.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan kondisi sehat dan tidak ada paksaan dari siapa pun.

Bojonggambir, ............................20
Mengetahui
Orang tua siswa Hormat saya

................................... ....................................

Catatan :
Jenis sanksi yang diberikan berupa : ........................................