SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

1.
2.
SMK 1 LPPM CIASEM
Jl. Gajrud Ngawujud, Dusun Tanjung Baru RT.25/RW.08 Desa Ciasem Tengah

3. Kec. Ciasem Kab. Subang Kode Pos: 41256 Provinsi Jawa Barat
Website : https://smk1lppmciasem.sch.id e-Mail : lppmciasem@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IWAN KURNIAWAN, S.Pi
NIP : -
Pangkat/Gol. Ruang : -
Jabatan : Kepala SMK 1 LPPM CIASEM
Alamat Sekolah : Jl. Gajrud Ngawujud, Dusun Tanjung Baru RT.25/RW.08 Desa
Ciasem Tengah Kec. Ciasem Kab. Subang Kode Pos: 41256
Provinsi Jawa Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ASEP AWALUDIN, S.Pd.I
NUPTK : 3543768669110012
NIP : -
Pangkat/Gol. Ruang : -
Jabatan : Kepala Laboratorium Komputer
Alamat Sekolah : Dsn. Tanjung Baru RT.26/RW.08 Desa Ciasem Tengah Kec.
Ciasem Kab. Subang, Kode Pos: 41256

Diberikan tugas tambahan mengajar sebagai Kepala Laboratorium Komputer

untuk memenuhi 24 Jam Tatap Muka (JTM) sehingga yang bersangkutan berhak
menerima tunjangan sertifikasi periode bulan Januari sampai Maret tahun 2022.

Jika dikemudian hari ternyata ditemukan pernyataan ini tidak benar dan guru
yang bersangkutan tidak melaksanakan tugas dan / atau tidak memenuhi kewajiban
sebanyak 24 JTM, maka saya bersedia menanggung segala resikonya dengan
konsekuensi guru yang bersangkutan akan mengembalikan tunjangan sertifikasi
sejumlah tunjanganyang telah diterimanya kepada Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Subang, 01 April 2022

Mengetahui;
Pengawas PAI, Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Drs. ROSIDIN, M.Pd. IWAN KURNIAWAN, S.Pi

NIP. 19670809 200003 1 004 NIP. -