HAL.

No.FO.8.4.3.3-V0
1/16

KPS DIR Borang PBM:

12 September 2017 Laporan K3

LAPORAN TEMUAN
di
<Nama Tempat Tinggal>

Disusun untuk memenuhi salah satu syarat kelulusan Mata Kuliah K3

Oleh:
<Nama Lengkap>
<NIM>

PROGRAM STUDI TEKNIK .............

POLITEKNIK BATAM
 HAL.
No.FO.8.4.3.3-V0
2/16

KPS DIR Borang PBM:

12 September 2017 Laporan K3

<Tahun>
KATA PENGANTAR

Puji syukur diucapkan atas selesainya proses survey temuan K3 di perusahaan _____. Dst

Ketentuan Penulisan :
1. Jenis font untuk isi laporan Times New Roman. Untuk judul dan sub judul dapat menggunakan
jenis font lain (maksimal 1 jenis) asal digunakan secara konsisten
2. Spasi antar baris single dengan spacing before 12 pt dan after 6 pt
3. Jenis kertas A4
4. Margin halaman: Atas, 3 cm, bawah 2,5 cm, sisi kiri 3 cm, dan sisi kanan 2,5 cm
 HAL.
No.FO.8.4.3.3-V0
3/16

KPS DIR Borang PBM:

12 September 2017 Laporan K3

Daftar Isi

Halaman Judul

Daftar Isi

Daftar Tabel

Kata Pengantar

1. Pendahuluan

1.1. Latar Belakang

1.2. Maksud dan Tujuan

1.3. Ruang Lingkup

2. Gambaran Umum

2.1. Tempat Kerja

3. Temuan

3.1. Temuan Positif

3.2. Temuan Negatif

4. Analisa

5. Penutup

5.1. Kesimpulan

5.2. Saran
 HAL.
No.FO.8.4.3.3-V0
4/16

KPS DIR Borang PBM:

12 September 2017 Laporan K3

I. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

1.2. Maksud dan Tujuan

1.3. Ruang Lingkup

Tempat pelaksanaan :

Hari / tanggal :

Lama :

Adapun survey temuan di lapangan meliputi:

1. Kondisi lingkungan sekitar

2. Penggunaan bejana tekan ( Elpiji, Apar )

Contoh
3. Instalasi atau pemasangan kelistrikan

4. Pengoperasian generator untuk penerangan

 HAL.
No.FO.8.4.3.3-V0
5/16

KPS DIR Borang PBM:

12 September 2017 Laporan K3

II. GAMBARAN UMUM

2.1. Tempat Kerja

 HAL.
No.FO.8.4.3.3-V0
6/16

KPS DIR Borang PBM:

12 September 2017 Laporan K3

III. TEMUAN
 HAL.
No.FO.8.4.3.3-V0
7/16

KPS DIR Borang PBM:

12 September 2017 Laporan K3

3.1. Temuan Positif

Dari pengamatan yang dilakukan diperoleh temuan positif sebagai berikut :

Tabel 1. Temuan Positif di ……

No Penanggung Waktu
Lokasi Temuan Saran Dasar Hukum Dokumentasi
Jawab Perbaikan
1 Area parkir Ada Pos Keamanan Dipertaha Manager UU No. 1 th 1970
(security), ada taman, , ada nkan/
Pagar sebagai pembatas hotel ditingkatk
dan lingkungan luar an
 HAL.
No.FO.8.4.3.3-V0
8/16

KPS DIR Borang PBM:

12 September 2017 Laporan K3

2 APAR Apar yang disediakan Dipertaha Manager UU Tahun 1930

UU No.1/Thn/1970
jumlahnya cukup dan nkan/
Permen
ditempatkan sesuai dengan ditingkatk No.4/Thn/1980,
Permen
persyaratan yang ditetapkan, an
No.1/Thn/1982
dan terdapat label inspeksi.
 HAL.
No.FO.8.4.3.3-V0
9/16

KPS DIR Borang PBM:

12 September 2017 Laporan K3

LPG Penempatan botol LPG Dipertaha Manager UU Tahun 1930

UU No.1/Thn/1970
dipisahkan antara yang berisi nkan
Permen
dan kosong. No.4/Thn/1980,
Permen
No.1/Thn/1982
 HAL.
No.FO.8.4.3.3-V0
10/16

KPS DIR Borang PBM:

12 September 2017 Laporan K3

3 Instalasi Penerangan diseluruh ruang Dipertaha Manager UU No. 1 Th 1970

listrik di hotel cukup memadai, nkan PUIL 2000
seluruh area beberapa stop kontak tersedia
hotel di beberapa tempat untuk
keperluan pelanggan
 HAL.
No.FO.8.4.3.3-V0
11/16

KPS DIR Borang PBM:

12 September 2017 Laporan K3

4 Area Generator yang terpasang Dipertaha Manager UU no. 1 Th 1970

generator mempunyai peredam suara nkan PUIL 2000
dan grownding, kotak panel
distribusi terpasang rapi
lengkap dengan kunci
 HAL.
No.FO.8.4.3.3-V0
12/16

KPS DIR Borang PBM:

12 September 2017 Laporan K3

3.2. Temuan Negatif

Dari pengamatan yang dilakukan diperoleh temuan negatif sebagai berikut :

Tabel 1. Temuan Negatif di ……

No Penanggung Waktu
Lokasi Temuan Saran Dasar Hukum Dokumentasi
Jawab Perbaikan
1 Area Parkir Tidak ada rambu parkir dan Segera Manager 1 bulan UU No. 1 th 1970
garis pembatas, dibuatkan
mengakibatkan parkir tidak rambu-
teratur, sehingga dapat rambu
memperlambat evakuasi jika parkir dan
terjadi keadaan darurat garis
pembatas

2 Dapur Tidak ada label pada botol Segera Kepala koki 1 Minggu UU Tahun 1930
UU No.1/Thn/1970
(LPG) LPG yang menandakan masih dibuatkan
 HAL.
No.FO.8.4.3.3-V0
13/16

KPS DIR Borang PBM:

12 September 2017 Laporan K3

berisi atau kosong, akibatnya label tanda Permen

No.4/Thn/1980,
sulit membedakan botol yang (kosong
Permen
masih berisi atau kosong atau
No.1/Thn/1982
yang dapat mempengaruhi berisi)
kerja karyawan.
3 Generator Generator/pembangkit listrik Segera Kepala bagian 1 Minggu UU no. 1 Th 1970
tidak dilengkapi instruksi dibuatkan Maintenance PUIL 2000
pengoperasian (SOP),
akibatnya dapat terjadi
kesalahan pengoparasian.
 HAL.
No.FO.8.4.3.3-V0
14/16

KPS DIR Borang PBM:

12 September 2017 Laporan K3

Distribusi panel tidak Segera Kepala bagian 1 Minggu UU no. 1 Th 1970

dilengkapi dengan dibuatkan Maintenance PUIL 2000
tanda/gambar tegangan
tinggi, dapat berakibat
pekerja terpapar arus listrik
tegangan tinggi/tersengat
listrik
 HAL.
No.FO.8.4.3.3-V0
15/16

KPS DIR Borang PBM:

12 September 2017 Laporan K3

IV. ANALISA

Analisa Temuan
Berdasarkan hasil temuan-temuan dan pengamatan positif dan negatif dari sumber bahaya
yang terdapat pada ……, menunjukkan bahwa ….
 HAL.
No.FO.8.4.3.3-V0
16/16

KPS DIR Borang PBM:

12 September 2017 Laporan K3

V. PENUTUP

5.1. Kesimpulan

5.2. Saran