PT.

INSANI BARAPERKASA
COAL MINING

BERITA ACARA KERUSAKAN KENDARAAN

Pada hari SELASA Tanggal LIMA Bulan JULI Tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA telah dilaporkan kerusakan kaca
belakang kabin kendaraan rental mobil triton dengan Plat KT 8495 NR yang terjadi pada saat patroli oleh tim
mawar Jakarta, Dalam peristiwa tersebut tidak ada korban jiwa. selanjutnya untuk perbaikan atas kerusakan
mobil akan sepenuhnya ditanggung oleh pihak tim mawar jakarta.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar – benarnya sehingga dapat dipertanggung jawabkan dan
digunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 05 Juli 2022

Dibuat Oleh Diketahui Oleh,

Rio Renaldy Maris Kapten Purn Ilham

Supervisor GA Komandan Tim Mawar

FORM-IBP-MR-008
 PT. INSANI BARAPERKASA
COAL MINING

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG – BARANG

INVENTARIS DI BLOK UTARA

Pada hari selasa 10 agustus 2022 telah dilakukan penyerahan oleh departement GA, barang – barang
inventaris untuk pos jaga di site blok utara. Adapun nama – nama barang tersebut yaiut :

1. Tandon merk sentra tank 1.200 L (3 Pcs)

2. Dispenser kecil merk miyako (3 Pcs)
3. Gayung jumbo (3 Pcs)
4. Ember (3 Pcs)
5. P3K (3 Pcs)

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar – benarnya agar dipergunakan dengan sebagaimana
mestinya.

Dibuat Oleh Diketahui Oleh Diterima Oleh

Rio Renaldy M H. Fauzian Hariyadi Saprianto

GA Supervisor Manager HRGA Area Operation Manager Blok
Utara – Wa KTT

FORM-IBP-MR-008
 PT. INSANI BARAPERKASA
COAL MINING

Samarinda, 04 Oktober 2022

No Surat : 796/IBP-SMDR/DU/X/2022
Perihal : Permohonan Merapikan Dan Renovasi Lahan Parkir Motor

Kepada Yth.
PT. Sarindo Nusapertiwi (Up Bpk. Saiful)
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Melalui surat ini kami dari pihak PT Insani baraperkasa, dengan ini mengajukan permohonan
izin merapikan dan merenovasi lahan parkir motor untuk karyawan. Sekiranya pihak dari PT
Sarindo dapat memberikan izin perihal ini.

Demikian permohonan ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamnya saya ucapkan terima kasih

Hormat Kami,
PT INSANI BARAPERKASA

Aloysius Eko Prihadi

Direktur Utama

FORM-IBP-MR-008
 PT. INSANI BARAPERKASA
COAL MINING

CHECKLIST BARANG – BARANG PROTECOM

Pada tanggal 19 Oktober 2022 kami dari divisi Genal Affair telah menyerahkan barang-barang keperluan protecom sebagai
berikut :

No Nama Barang Jumlah Keterangan

1 Tempat tidur barak 2 susun 5 Set Kondisi dalam keadaan baik
2 Lemari pakaian plastik 9 pcs Kondisi dalam keadaan baik
3 Kasur busa 8 pcs Kondisi dalam keadaan baik
4 bantal 8 Pcs Kondisi dalam keadaan baik
5 Guling 8 pcs Kondisi dalam keadaan baik
6 Sarung bantal 8 pcs Kondisi dalam keadaan baik
7 Sarung guling 8 pcs Kondisi dalam keadaan baik
8 Seprai kasur 8 pcs Kondisi dalam keadaan baik
9 Meja kerja 1/2 biro 6 Pcs Kondisi dalam keadaan baik
10 Kursi kerja 6 Pcs Kondisi dalam keadaan baik
11 Kursi Besi panjang 3 Pcs Kondisi dalam keadaan baik
12 Jemuran handuk 2 Pcs Kondisi dalam keadaan baik
13 Ac 1/2 pk 3 Unit Kondisi dalam keadaan baik
Kondisi dalam keadaan baik (1 unit ready senin
14 Ac 1 pk 2 Unit
24/10/2022)
15 Dispenser panas dingin 3 Pcs Kondisi dalam keadaan baik
16 Selang cuci mobil 10 Meter Kondisi dalam keadaan baik
17 Lampu Led 10 Pcs Kondisi dalam keadaan baik
18 Tv 43 inc 1 Unit Kondisi dalam keadaan baik

Demikian berita acara ini dibuat sebagai bukti penyerahan administrasi serah terima barang. atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Diserahkan Oleh, Diterima Oleh,

Rio Renaldy Maris Erinaldi

Spv General Affair Project Manager Security Protecom

FORM-IBP-MR-008
 PT. INSANI BARAPERKASA
COAL MINING

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari ini Senin tanggal 31 Oktober 2022 Kami Dari Divisi HRGA, Menyerahkan 2 (Dua) unit
Kendaraan
Dengan Spesifikasi sebagai Berikut :

1. Merk/type : Motor Honda 150 CC ( Trail )

2. Tahun : 2022
3. Nama Pemilik : PT. Insani Baraperkasa
4. NIK/NIB : 8120200852038
5. Alamat : Jl. Pembangunan No.3 Gambir. Kelurahan, Petojo Utara
Kec. Gambir Jakarta Pusat

No No Polisi Jumlah No Mesin No rangka Keterangan

KD11E1285499 MH1KD1115NK286167
1 B 3673 PKZ 1 Pcs Ada
KD11E1286578 MH1KD1111NK287235
2 B 3674 PKZ 1 Pcs Ada

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai bukti dokumen penyerahan unit kendaraan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Dibuat Oleh Diketahui Oleh Diterima Oleh

Amirullah Rio Renaldy Maris Erinaldi

Transpot Officer Supervisor GA Protecom

FORM-IBP-MR-008