PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 2 CIPAWON
KECAMATAN BUKATEJA
Alamat: RT 01 RW 01 Cipawon Bukateja Purbalingga 53382

Cipawon,25 Oktober
2021
Kepada:
Nomor : 421/ /2021 Yth. Ketua Satgas Gugus
Lamp : 1 bendel Penanggulangan Covid 19
Hal : Permohonan Rekomendasi Kec. Bukateja
untuk persyaratan izin PTM terbatas
Di Bukateja

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : SUPRAPTO,S.Pd
2. NIP : 19700910 199303 1 004
3. Pangkat, Gol. Ruang : III d
4. Jabatan : Kepala Sekolah
5. Unit Kerja : SDN 2 Cipawon
Kecamatan. Bukateja

Dengan ini mengajukan rekomendasi untuk kesiapan pelaksanaan

Pembelajaran Tatap Muka (PTM) terbatas, sebagai syarat pengajuan izin
dimulainya Pembelajaran Tatap Muka (PTM) terbatas kepada Kepala Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Purbalingga. Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Daftar ceklis/ periksa kelengkapan persyaratan Pembelajaran Tatap Muka

(PTM) terbatas beserta foto-fotonya.
2. Surat keterangan dari puskesmas setempat bahwa tenaga pendidik dan
kependidikan sudah divaksin Covid 19 dan siswa sudah diambil sampel rapid
antigen.
3. Surat keterangan aman dari Covid 19, yang dikeluarkan oleh satgas gugus
covid 19 dari desa setempat.

Kami bertanggungjawab mutlak/ sepenuhnya atas lampiran tersebut di atas

apabila tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya.

Demikian permohonan rekomendasi ini kami ajukan untuk mendapatkan

persetujuan lebih lanjut dan terima kasih.

Kepala Sekolah

SUPRAPTO,S.Pd
NIP.19700910 199303 1 004