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Nama : ........................................................ Nama : ........................................................

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Obat : .................................................... mg Obat : .................................................... mg
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Rute Pemberian : .................................................. Rute Pemberian : ..................................................
Tanggal & Waktu Penyiapan : ................................. Tanggal & Waktu Penyiapan : .................................
Tanggal & Waktu Kadaluarsa : ................................. Tanggal & Waktu Kadaluarsa : .................................

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