Berita Acara Verifikasi Lima Pilar STBM

BERITA ACARA VERIFIKASI LIMA PILAR STBM
NOMOR : 875.1 / 220 / MOU / 2022
Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Muhammad Nur, S.STP

Instansi : Kantor Camat Kecamatan Moyo Utara Kabupaten Sumbawa
Jabatan : Camat Moyo Utara Kabupaten Sumbawa
2. Nama : Aya Shofia, ST

Jabatan : Ketua TP PKK Kecamatan Moyo Utara
3. Nama : Abdul Hamid, S.Sn

Instansi : Kantor Desa Baru Tahan Kecamatan Moyo Utara Kabupaten Sumbawa
Jabatan : Kepala Desa Baru Tahan Kec. Moyo Utara Kabupaten Sumbawa
4. Nama : Nurhidayati, A.Md. Keb

Instansi : Puskesmas Kec. Moyo Utara Kabupaten Sumbawa
Jabatan : PJ UKM Puskesmas Kec. Moyo Utara Kabupaten Sumbawa
5. Nama : Nani Arifah, AMKL

Jabatan : Sanitarian Puskesmas Kec. Moyo Utara Kabupaten Sumbawa
6. Nama : Gina Tri Hartwi, ST

7. Nama : Arni Juli Magihasyani, SKM

Berdasarkan :
1. Surat Perintah Tugas Camat Moyo Utara Nomor : 875.1/217/MOU/VIII/2022
2. Surat Perintah Kepala Puskesmas Nomor : 754 / PKM-MU / VIII / 2022 Tanggal 29
Agustus 2022. Telah melakukan Verifikasi teknis pada tanggal 30 Agustus 2022.
Bertempat di Desa Baru Tahan Kecamatan Moyo Utara Kabupaten Sumbawa
Provinsi Nusa Tenggara Barat, Dengan hasil sebagai berikut :
JML KK PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5

609 100 % 100 % 100 % 89,16 % 78,16%
Berdasarkan hasil tersebut maka Desa Baru Tahan Kecamatan Moyo Utara
Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat, dinyatakan memenuhi syarat
sebagai Desa 5 Pilar STBM.
Beberapa hal yang perlu diperbaiki sebelum deklarasi adalah :

1. Pilar 1 : 1 % rumah belum memiliki jamban tetapi shering di rumah kerabat
atau tetangga terdekat
2. Pilar 2 : Semua rumah sudah dilengkapi dengan air dan sabun di sarana CTPS
3. Pilar 3 : Semua rumah sudah mengkonsumsi air minum yang sudah di olah
4. Pilar 4 : 21,64 % rumah belum melakukan pemilahan sampah
5. Pilar 5 : 38, 08 % rumah yang limbah cairnya masih tergenang
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk digunakan sebagai
mestinya.
Tim Verifikasi Teknis :
1. Muhammad Nur, S.STP/ Camat Moyo Utara (…………….…)
2. Aya Shofia, ST/ Ketua TP PKK Kec. Moyo Utara (……………..…)
3. Abdul Hamid, S.Sn/ Kepala Desa Baru Tahan Kec. Moyo Utara (………………...)
4. Nurhidayati, A.Md. Keb/ PJ UKM Puskesmas Kec. Moyo Utara (………….……..)
5. Nani Arifah, AMKL/ Sanitarian Puskesmas Kec. Moyo Utara (………….……..)
6. Gina Tri Hartiwi/ Sanitarian Puskemas Kec. Moyo Utara (………..……….)
7. Arni Juli Magihasyani, SKM/ Sanitarian Pus. Kec. Moyo Utara (……..………….)
NOMOR : 875.1 / 220 / MOU / 2022
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Lima Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami yang


3. Nama : Drs. Mansyur

Instansi : Kantor Desa Pungkit Kecamatan Moyo Utara Kabupaten Sumbawa
Jabatan : Kepala Desa Pungkit Kecamatan Moyo Utara Kabupaten Sumbawa




Berdasarkan :
1. Surat Perintah Tugas Camat Moyo Utara Nomor : 875.1/210/MOU/VIII/2022
2. Surat Perintah Kepala Puskesmas Nomor : 739 / PKM-MU / VIII / 2022 Tanggal 24
Agustus 2022. Telah melakukan Verifikasi teknis pada tanggal 25 Agustus 2022.
Bertempat di Desa Pungkit Kecamatan Moyo Utara Kabupaten Sumbawa Provinsi
Nusa Tenggara Barat, Dengan hasil sebagai berikut :

480 100 % 100 % 100 % 83,13 % 83,13%
Berdasarkan hasil tersebut maka Desa Pungkit Kecamatan Moyo Utara Kabupaten
Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat, dinyatakan memenuhi syarat sebagai Desa 5
Pilar STBM.

4. Pilar 4 : 22, 78 % rumah belum melakukan pemilahan sampah
5. Pilar 5 : 21,98 % rumah yang limbah cairnya masih tergenang
mestinya.
1. Muhammad Nur, S.STP/ Camat Moyo Utara (……….…….…)
3. Drs. Mansyur/ Kepala Pungkit Kecamatan Moyo Utara (………………...)
NOMOR : 875.1 / 227 / MOU /2022
Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Belas Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami yang


3. Nama : Landrusdi, SH
Instansi : Kantor Desa Songkar Kecamatan Moyo Utara Kabupaten Sumbawa
Jabatan : Kepala Desa Baru Tahan Kecamatan Moyo Utara Kabupaten Sumbawa




Berdasarkan :
1. Surat Perintah Tugas Camat Moyo Utara Nomor : 857.1/ 226 /MOU/ X /2022
2. Surat Perintah Kepala Puskesmas Nomor : 902 / PKM-MU / X / 2022 Tanggal 12
Oktober 2022. Telah melakukan Verifikasi teknis pada tanggal 13 Oktober 2022.
Bertempat di Desa Songkar Kecamatan Moyo Utara Kabupaten Sumbawa Provinsi

480 100 % 100 % 100 % 88,64 % 85,97 %
Berdasarkan hasil tersebut maka Desa Songkar Kecamatan Moyo Utara Kabupaten
Pilar STBM.

mestinya.
3. Landrusdi/ Kepala Songkar Kecamatan Moyo Utara (………………...)
NOMOR : 875.1 / 227 / MOU /2022
Pada hari ini tanggal Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :


3. Nama : Muh. Shalahuddin, SH

Instansi : Kantor Desa Sebewe Kecamatan Moyo Utara Kabupaten Sumbawa
Jabatan : Kepala Desa Sebewe Kecamatan Moyo Utara Kabupaten Sumbawa




Berdasarkan :
1. Surat Perintah Tugas Camat Moyo Utara Nomor : 857.1/ /MOU/ X /2022
2. Surat Perintah Kepala Puskesmas Nomor : 902 / PKM-MU / X / 2022 Tanggal 12
Oktober 2022. Telah melakukan Verifikasi teknis pada tanggal 13 Oktober 2022.
Bertempat di Desa Songkar Kecamatan Moyo Utara Kabupaten Sumbawa Provinsi

480 100 % 100 % 100 % 88,64 % 85,97 %
Berdasarkan hasil tersebut maka Desa Songkar Kecamatan Moyo Utara Kabupaten
Pilar STBM.

mestinya.
5. Muh. Shalahuddin, SH / Kepala Songkar Kecamatan Moyo Utara (………………...)

Berita Acara Verifikasi Lima Pilar STBM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Verifikasi Lima Pilar STBM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA VERIFIKASI LIMA PILAR STBM

NOMOR : 875.1 / 220 / MOU / 2022

1. Nama : Muhammad Nur, S.STP

2. Nama : Aya Shofia, ST

3. Nama : Abdul Hamid, S.Sn

4. Nama : Nurhidayati, A.Md. Keb

5. Nama : Nani Arifah, AMKL

6. Nama : Gina Tri Hartwi, ST

7. Nama : Arni Juli Magihasyani, SKM

JML KK PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5

Beberapa hal yang perlu diperbaiki sebelum deklarasi adalah :

1. Muhammad Nur, S.STP/ Camat Moyo Utara (…………….…)

2. Aya Shofia, ST/ Ketua TP PKK Kec. Moyo Utara (……………..…)

4. Nurhidayati, A.Md. Keb/ PJ UKM Puskesmas Kec. Moyo Utara (………….……..)

5. Nani Arifah, AMKL/ Sanitarian Puskesmas Kec. Moyo Utara (………….……..)

6. Gina Tri Hartiwi/ Sanitarian Puskemas Kec. Moyo Utara (………..……….)

1. Nama : Muhammad Nur, S.STP

2. Nama : Aya Shofia, ST

3. Nama : Drs. Mansyur

4. Nama : Nurhidayati, A.Md. Keb

5. Nama : Nani Arifah, AMKL

6. Nama : Gina Tri Hartwi, ST

7. Nama : Arni Juli Magihasyani, SKM

JML KK PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5

Beberapa hal yang perlu diperbaiki sebelum deklarasi adalah :

1. Muhammad Nur, S.STP/ Camat Moyo Utara (……….…….…)

2. Aya Shofia, ST/ Ketua TP PKK Kec. Moyo Utara (……………..…)

3. Drs. Mansyur/ Kepala Pungkit Kecamatan Moyo Utara (………………...)

4. Nurhidayati, A.Md. Keb/ PJ UKM Puskesmas Kec. Moyo Utara (………….……..)

5. Nani Arifah, AMKL/ Sanitarian Puskesmas Kec. Moyo Utara (………….……..)

6. Gina Tri Hartiwi/ Sanitarian Puskemas Kec. Moyo Utara (………..……….)

1. Nama : Muhammad Nur, S.STP

2. Nama : Aya Shofia, ST

4. Nama : Nurhidayati, A.Md. Keb

5. Nama : Nani Arifah, AMKL

6. Nama : Gina Tri Hartwi, ST

7. Nama : Arni Juli Magihasyani, SKM

JML KK PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5

Beberapa hal yang perlu diperbaiki sebelum deklarasi adalah :

1. Muhammad Nur, S.STP/ Camat Moyo Utara (……….…….…)

2. Aya Shofia, ST/ Ketua TP PKK Kec. Moyo Utara (……………..…)

3. Landrusdi/ Kepala Songkar Kecamatan Moyo Utara (………………...)

4. Nurhidayati, A.Md. Keb/ PJ UKM Puskesmas Kec. Moyo Utara (………….……..)

5. Nani Arifah, AMKL/ Sanitarian Puskesmas Kec. Moyo Utara (………….……..)

6. Gina Tri Hartiwi/ Sanitarian Puskemas Kec. Moyo Utara (………..……….)

1. Nama : Muhammad Nur, S.STP

2. Nama : Aya Shofia, ST

3. Nama : Muh. Shalahuddin, SH

4. Nama : Nurhidayati, A.Md. Keb

5. Nama : Nani Arifah, AMKL

6. Nama : Gina Tri Hartwi, ST

7. Nama : Arni Juli Magihasyani, SKM

JML KK PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5

Beberapa hal yang perlu diperbaiki sebelum deklarasi adalah :

3. Muhammad Nur, S.STP/ Camat Moyo Utara (……….…….…)

4. Aya Shofia, ST/ Ketua TP PKK Kec. Moyo Utara (……………..…)

5. Muh. Shalahuddin, SH / Kepala Songkar Kecamatan Moyo Utara (………………...)

6. Nurhidayati, A.Md. Keb/ PJ UKM Puskesmas Kec. Moyo Utara (………….……..)

7. Nani Arifah, AMKL/ Sanitarian Puskesmas Kec. Moyo Utara (………….……..)

8. Gina Tri Hartiwi/ Sanitarian Puskemas Kec. Moyo Utara (………..……….)

Anda mungkin juga menyukai