IDENTITAS PERUSAHAAN

No. Nama Perusahaan :

1 Nama User LPSE :

2 NPWP :

3 Nomor PKP *) :

4 Email :

5 Alamat :

6 Kota :

7 Propinsi :

8 Kode Pos :

9 Telepon :

10 Fax :

11 Mobile Phone :

12 Website :

*) Tidak Wajib diisi

Page 1
 AKTA - IZIN USAHA

AKTA PERUSAHAAN

Akta Pendirian

1 Nomor Akta

2 Tanggal

3 Notaris

Akta Perubahan Terakhir

1 Nomor Akta

2 Tanggal

3 Notaris

IZIN USAHA

No. Jenis Izin Usaha Nomor Surat Instansi Pemberi Berlaku Sampai Kualifikasi Klasifikasi

1 NPWP

2 NIB

3 IZIN TERKAIT PERUSAHAAN

Page 2
 PEMILIK - STAFF AHLI

Pemilik Perusahaan

No Nama Nomor KTP Alamat

1
2
3

Pengurus Perusahaan
No Nama Nomor KTP Alamat Jabatan
1
2
3

Staf Ahli *)

Jenis Warga Pengalaman

No Nama Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Email Keahlian
Kelamin Negara (tahun)

1
2
3

*) Tidak Wajib diisi

Page 3