PEMERINTAH ACEH

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH KABUPATEN ACEH TENGAH
Alamat : Jalan Lukub Badak Blang Bebangka Takengon Kode Pos 24561
Email : cabdinwilkab.atengah@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Khalidin, MPd

NIP : 19650302 199412 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina TK.I,
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten Aceh Tengah
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten Aceh Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Mahdalena MH, S.Pd

NIP : 199407192019032015
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Guru IPA Ahli Pertama
Unit Kerja : SMA Negeri 19 Takengon

Adalah Benar :

1. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman

disiplin;
2. Tidak sedang/dalam proses hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
3. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
4. Tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan
maupun pelanggaran;
5. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang disebabkan oleh
kelalaiannya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan yang
bersangkutan;
6. Tidak dalam proses pindah/mutasi kerja;
7. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan;
8. Tidak sedang menjalankan cuti diluar tanggungan negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Aceh Tengah, 09 Maret 2021

Kepala Dinas Pendidikan

Wilayah Kabupaten Aceh Tengah

(Drs. KHALIDIN, M.Pd)

Pembina TK. I
NIP. 19650302 199412 1 001