KOPERASI JASA

BAKORGAP BAROKAH JAYA

Sekretariat : Jl. Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat 11720

Jakarta, 10 September 2022

Nomor : 01/KJBBJ-SK/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan fasilitasi akta pendirian
Koperasi dan pengesahanya

Kepada Yth.
Kepala Dinas Perindustrian, Perdagangan,
Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah
Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan agar KOPERASI JASA BAKORGAP BAROKAH JAYA . dicatat dan
mendapat fasilitasi akta pendirian Koperasi dan pengesahannya sesuai dengan ketentuan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat permohonan pendirian Koperasi
2. Akta pendirian Koperasi dari Notaris
3. Fotocopy berita acara rapat pendirian/pembentukan Koperasi
4. Fotocopy Daftar hadir rapat pembentukan koperasi
5. Daftar Susunan Pengurus, pengawas
6. Struktur Organisasi Koperasi
7. Fotocopy KTP Para pendiri
8. Kwitansi bukti setor simpanan pokok dan simpanan wajib dari masing-masing anggota
9. Fotocopy buku rekening tabungan (modal awal koperasi)
10. Surat pernyataan Setor Modal
11. Neraca Koperasi
12. Rekapitulasi simpanan pokok dan simpanan wajib
13. Rencana kerja Koperasi
14. Daftar Riwayat Hidup Pengurus dan Pengawas Koperasi.
15. Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga antara pengurus, pengawas dan pengelola usaha.
16. Surat Kuasa Dari pendiri kepada orang orang yang ditunjuk untk menandatangani akta pendirian dihadapan Notaris
Pembuat Akta Koperasi
17. Formulir menjadi Anggota Koperasi, Berhenti Menjadi anggota koperasi
18. Surat Pernyataan Jika alamat koperasi pindah akan melapor kepada pejabat berwenang
19. Surat Pernyataan Kedudukan/alamat Koperasi
20. Daftar nomor telepon pengurus dan pengawas Koperasi
21. Daftar sarana kerja
22. Fotocopy NPWP Pengurus Koperasi

Demikian agar menjadi maklum dan terima kasih.

Hormat kami,

Materai 10.000,-

( HADI SUWITO ) ( INTAN HANDAYANI )

Ketua Rapat Sekretaris . rapat
 BERITA ACARA RAPAT ANGGOTA
PENDIRIAN KOPERASI JASA BAKORGAP BAROKAH JAYA
STARI SEJAHTERAGG GARDENIA
Pada hari ini Selasa, tanggal 10 September 2022, pukul 19.00 S/d Selesai (Waktu Indonesia Barat)
bertempat : Jl. Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat telah
diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi Jasa Bakorgap Barokah Jaya Yang berkedudukan di Jl.
Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta barat
untuk selanjutnya disebut “Koperasi”.

Tuan HADI SUWITO Yang dipilih peserta Rapat untuk bertindak selaku Ketua Rapat, membuka
Rapat Anggota dan memberitahukan :

- Bahwa dalam Rapat Anggota ini telah hadir atau diwakili oleh sebanyak 10 orang anggota
Koperasi.

- Bahwa agenda acara Rapat Pendirian Koperasi Jasa Bakorgap Barokah Jaya, adalah :
1. Pembukaan Oleh Ketua
2. Pembahasan nama koperasi
3. Pembahasan Kedudukan/Alamat Koperasi
4. Visi Misi Dan tujuan koperasi
5. Jangka Waktu Koperasi
6. Pembahasan Jenis Usaha
7. Pembahasan Simpanan anggota (Pokok dan wajib) dan modal Koperasi
8. Pembahasan Susunan Kepengurusan dan pengawas.
9. Pembahasan Keanggotaan Koperasi
10. Pembahasan masa kerja pengurus dan Pengawas
11. Pembahasan Anggaran Dasar Koperasi
12. Penutupan Oleh Ketua Rapat

Bahwa Karena Acara rapat Pendirian Koperasi Telah diketahui oleh para peserta rapat yang
hadir, maka pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara musyawarah
untuk mufakat memutuskan

1. Menyetujui Nama Koperasi Jasa Bakorgap Barokah Jaya

2. Menyetujui kedudukan/alamat koperasi Di Jl. Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan
Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat
3. Visi Misi Dan Tujuan
- Visi : Menumbuh kembangkan peran anggota dalam berkoperasi untuk mendukung
terbentuknya dunia usaha yang produktif sehingga dapat mewujudkan kesejahteraan dan
Keadilan Ekonomi Serta kemandirian Usaha
- Misi : Meningkatkan kesadaran anggota akan pentingnya dan manfaat dari koperasi
melalui pendidikan perkoperasian
- Tujuan : Sebagai Wadah bagi para anggota Koperasi
S
4. Jangka Waktu Koperasi : Tidak Terbatas
5. Menyetujui Jenis Usaha
- USAHA UTAMA : Konstruksi gedung hunian (41011)
- USAHA PENDUKUNG :
a. Pengerjaan lantai, dinding dan peralatan saniter dan plafon (43302)
b. Pengerjaan pemasangan kaca dan aluminium (43301)
c. Pengecatan (43303)
d. Dekorasi Interior (43304)
e. Dekorasi Eksterior (43305)
f. Perdagangan eceran beras (47241)
g. Perdagangan eceran daging dan ikan olahan (47245)
h. Perdagangan eceran kopi, gula pasir, dan gula merah (47243)

- USAHA TAMBAHAN :
 a. Jasa boga untuk suatu event tertentu (event catering) (56210)
b. Jasa penyelenggara Event Khusus (special event) (82302)

6. Modal awal koperasi Rp.110.000 Terdiri dari Simpanan Pokok Rp. 100.000 Per-anggota
simpanan Wajib Rp. 10.000 Per-bulan per-anggota
7. Menyetujui susunan pengurus dan Pengawas (terlampir)
8. Menyetujui masa kerja pengurus 3 (tiga) tahun dan Pengawas (tiga) Tahun
9. Syarat Keanggotaan :
a. Bertempat Tinggal di Provinsi DKI Jakarta
10. Memiliki Aset Bangunan Di Jl. Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm.
Jakarta Barat Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi
11. Menyetujui Untuk mengangkat/menetapkan pengurus dan pengawas sebagai Berikut

a. SUSUNAN PENGURUS
KETUA : Hadi Suwito
Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 004 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota
Adm. Jakarta Barat

SEKRETARIS : Intan Handayani

Alamat : Rusunawa Pesaki Blok A No.612 kel,Durikosambi kec,Cengkreng Jakarta-
Barat

Bendahara : Wardi
Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota
Adm. Jakarta Barat 11720

b. SUSUNAN PENGAWAS
KOORDINATOR : Parman Siregar
Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 005 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota
Adm. Jakarta Barat 11720

ANGGOTA 1 : Markus
Alamat : Rusunawa Pesakih Blok H No.602 Rt 015 Rw 014 Kel, Duri kosambi
Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat

ANGGOTA 2 : Susanti
Alamat : Kedaung Pulo Rt 013 Rw 007 Kedaung Kaliangke,Kecamatan
Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat

Keputusan Rapat Anggota tersebut mulai Berlaku sejak Hari ini, Selanjutanya rapat
menunjuk dan memberi kuasa dengan hak subsitusi kepada :

1. Nama : Hadi Suwito

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 004 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota
Adm. Jakarta Barat 11720
No Ktp : 3173012107650009

2. Nama : Intan Handayani

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rusunawa Pesaki Blok A No.612 kel,Durikosambi kec,Cengkreng Jakarta- Barat
No Ktp : 3173015306021005

3. Nama : Wardi
Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota
Adm. Jakarta Barat 11720
No Ktp : 3173010412680012

Untuk menbuat dan menandatangani Akta pendirin Koperasi Secara Notaril dihadapan
notaris.
Oleh karena tidak ada lagi yang di bicarakan atau minta bicara maka ketua rapat menutup
rapat pada Jam 22.00 WIB

KETUA RAPAT SEKRETARIS

Materai 10.000,-

( Hadi Suwito ) ( Intan Handayani )

DAFTAR HADIR YANG MENYETUJUI RAPAT ANGGOTA PENDIRI KOPERASI JASA

BAKORGAP BAROKAH JAYA

1. Nama : Markasan
Alamat: :Jl. Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat
11720

………………………………...

2. Nama : Tan Tjoan Hok

Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat
11720

………………………………...
3. Nama : Rahayu
Alamat : Rusunawa Pesakih Blok F No.403 Rt 014 Rw 014 Kel, Duri kosambi Kecamatan
Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat

………………………………...

4. Nama : M Hasan Basri

Alamat : Jl. Nurul Ichlas Rt 013/007 kel,Kedaung Kaliangke kec,Cengkareng Jakarta
Barat

………………………………..

5. Nama : Paidi Ribut Santoso

Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 014 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat
 ………………………………...

6. Nama : Triyanto
Alamat : Rusunawa Pesakih Blok G No.414 Rt 017 Rw 014 Kel, Duri kosambi Kecamatan
Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat

………………………………...
7. Nama : Manan
Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 005 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat

………………………………..
8. Nama : Jawadi Sugianto
Alamat : Rusun Pulo Gebang Indah Blok F No.509 kel,Pulo Gebang kec,Cakung Jakarta
Timur

………………………………..

9. Nama : Sukahar
Alamat :Kedaung Kaliangke Rt 013 Rw 007 kel,Kedang kaliangke Kec,Cengkaareng
Jakarta Barat

………………………………..

10. Nama : Syarip Samsudin

Alamat : Rusunawa Pesakih Blok F No.403 Rt 014 Rw 014 Kel, Duri kosambi Kecamatan
Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat

………………………………..

11. Nama : Hadi Suwito

Alamat: :Jl. Kaliapuran Rt 004 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat
11720

………………………………...

12. Nama : Parman Siregar

Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 005 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat
11720

………………………………...
13. Nama : Sodik Mahmud
Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat
11720

………………………………...

14. Nama : Intan Handayani

Alamat : Rusunawa Pesaki Blok A No.612 kel,Durikosambi kec,Cengkreng Jakarta- Barat
 ……………………………….

15. Nama : Roman B

Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat
11720

………………………………...

16. Nama : Sita Bayani Ritonga

Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 005 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat
11720

………………………………...

17. Nama : WARDI

Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat
11720

………………………………..

18. Nama : PARDI

Alamat : Rusunawa Pesakih Blok H No 402 Rt015/014 kelurahan Durikosambi kecamatan cengkareng Jakarta
barat

………………………………..

19. Nama : Swarjono

Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 005 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat
11720

………………………………..

20. Nama : Sudirman

Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 005 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat
11720

………………………………..
 PENDIRI KOPERASI JASA
BAKORGAP BAROKAH JAYA

1. Nama : HADI SUWITO

Alamat: : Jl. Kaliapuran Rt 004 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm.
Jakarta Barat

………………………………...

2. Nama : PARMAN SIREGAR

Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 005 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat
11720

………………………………...

3. Nama : MARKUS
Alamat : Rusunawa Pesaki Blok H No.602 Rt 015 Rw 014 kel,Durikosambi kec,Cengkreng Jakarta-
Barat

………………………………...

4. Nama : MOH ARIFIN

Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm.
Jakarta Barat 11720

………………………………..

5. Nama : ARWA BIN SADIMPAL

Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat
11720

………………………………...

6. Nama : NURHAMIM
Alamat Jl. Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat
11720

………………………………...

7. Nama : WARDI
Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat
11720

………………………………..

8. Nama : Teguh Priyanto

Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat
11720

………………………………..

9. Nama : INTAN HANDAYANI

 Alamat : Rusunawa Pesaki Blok A No.612 Rt 013/014 kel,Durikosambi kec,Cengkreng Jakarta-
Barat

………………………………..

10. Nama : Sugeng Pramono

Alamat : Rusunawa Persaki Blok A No.307 Rt 013/014, kelurahan, Duri Kosambi , Kecamatan
Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat

………………………………..

Jakarta, 10 September 2022

Hormat kami,

KETUA RAPAT SEKRETARIS

( Hadi Suwito ) ( Intan Handayani )

SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS

KOPERASI JASA BAKORGAP BAROKAH JAYA

PERIODE TAHUN 2022 SD TAHUN 2025

PENGURUS :

1. Ketua : Hadi Suwito

2. Sekretaris : Intan Handayani
3. Bendahara : Wardi

PENGAWAS :

1. Koordinator : Parman Siregar

2. Anggota 1 : Markus
3. Anggota 2 : Susanti
 Jakarta,10 September, 2022

Ketua Sekretaris

( Hadi suwito ) ( Intan Handayani )

STRUKTUR ORGANISASI
KOPERASI JASA BAKORGAP BAROKAH JAYA

RAPAT
ANGGOTA

PENGURUS PENGAWAS

Ketua : Hadi Suwito 1. Koordinator : Parman Siregar

Sekretaris : Intaan Handayani 2. Anggota 1 : Markus
3. Anggota 2 : Susanti
Bendahara : Wardi

Jakarta, 10 September 2022

Pengurus KOPERASI

Hadi Suwito
Ketua Koperasi
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

- Nama : Hadi Suwito

- Jabatan : Ketua Koperasi.
- Alamat : Sesuai Ktp

Dengan ini menyatakan bahwa Koperasi Jasa Bakorgap Barokah Jaya telah menyetorkan dana sejumlah
Rp.1.100.000 ( Satu Juta Seratus Ribu Rupiah ) untuk modal awal Koperasi
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 10 September 2022

Yang menyatakan

Materai 10.000,-
Ketua
( Hadi Suwito )
 NERACA AWAL KOPERASI JASA BAKORGAP BAROKAH JAYA

no Aktiva Debet no Kewajiban dan Ekuitas Kredit

1 Aktiva lancar 3 Kewajiban lancar
Kas Rp.0.- 1 Hutang usaha Rp.-
Bank Rp. 1.100.000,-
Jumlah Hutang Usaha Rp.-

Total Aktiva Lancar Rp.— 2 Hutang Jangka Panjang

Jumlah hutang jangka panjang Rp.-
2 Aktiva Tetap
Total kewajiban
Inventaris Kantor: 4 Rp.-
Meja/kursi Rp.- Ekuitas
Mesin Hitung Rp.- 1 simpanan pokok
Komputer Rp.- @Rp.100.000 x 10 orang Rp 1.000.000,-
Printer Rp.- 2 Simpanan Wajib
@Rp.10.000 x 10 Orang Rp 100.000,-
Total Aktiva Tetap Rp.- Jumlah Ekuitas Rp 1.100.000,-

Rp. 1.100.000 Jumlah kewajiban dan Ekuitas Rp 1.100.000,-

Jakarta 10 September 2022

Pengurus

Ketua Koperasi Bendahara

( Hadi Suwito ) ( Wardi )

 RENCANA KERJA KOPERASI
UNTUK TIGA TAHUN KEDEPAN

Rencana kerja bidang organisasi & keanggotaan meliputi :

- Menambah jumlah anggota menjadi 129 orang dari 10 anggota.
- Meningkatkan pelayanan dan komunikasi kepada anggota dengan membentuk musyawarah
secara rutin.
- Meningkatkan transparansi, disiplin, motivasi, produktivitas, kesejahteraan dan
profesionalisme kerja. Salah satu wujudnya adalah dengan melakukan audit
khusus ( special audit )/ menyeluruh.
- Melaksanakan Rapat Anggota luar Biasa untuk membahas beberapa hal ( perubahan
AD/ART, perhitungan SHU, sertifikat kepemilikan dll)

Rencana kerja bidang usaha meliputi :

- Mengembangkan usaha produksi dan pemasaran.

Rencana kerja bidang finansial:

- Peningkatan pendapatan.
- Efisiensi biaya.
- Peningkatan SHU.

Jakarta, 10 September 2022

Ketua

(Hadi Suwito)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hadi Suwito
Umur : 57 Tahun
Tempat/Tgl. Lahir : Demak/21-07-1965
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Tempat tinggal : Jl.kaliapuran kapuk Rt004,Rw 010 kel,kapuk Kec,Cengkareng Jakarta Barat
sekarang : Jl.kaliapuran kapuk Rt004,Rw 010 kel,kapuk Kec,Cengkareng Jakarta Barat
No. Tlp/ Hp. : 0858-8162-2746

Menerangkan dengan sesungguhnya.

PENDIDIKAN
1. Tamatan SDN 1 Kedaung Waru Karang Ayar Demak Tahun 1980
………………………………………………………………………………………………….…… berijazah)
2. Tamatan SMP Pemda karang Anyar Demak Tahun 1980
…………………………………………………………………………………………………….… berijazah )
3. Tamatan STM Nusantara Kudus Tahun 1987
………………………………………………………………………………………………….…… berijazah )
4. Pernah memasuki Fakultas/Akademi
sampai tingkat Persiapan/Sarjana Muda (BA)* Doktoral/Sarjana*)

PENGALAMAN BEKERJA
1. Dari tahun ……………………………………………s/d tahun ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………............
2. Dari tahun ……………………………………………s/d tahun ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………............
3. Dari tahun 2008 s/d tahun sekarang
Wiraswasta
4. Keterangan lain-lain …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Jakarta, 10 September 2022

Saya yang bersangkutan

*coret mana yang tidak perlu ( Hadi Suwito )

* untuk semua pengurus, pengawas
dan pengelola USP
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Intan Handayani
Umur : 20 Tahun
Tempat/Tgl. Lahir : Pandengalng, 13-06-2002
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Tempat tinggal : Rusunawa Pesaki Blok A No.612 Rt 013 Rw 014 kel,Durikosambi kec,Cengkreng
Jakarta- Barat
Sekarang : Rusunawa Pesaki Blok A No.612 Rt 013 Rw 014 kel,Durikosambi kec,Cengkreng
Jakarta- Barat
No. Tlp/ Hp. : 0858-8314-6851

Menerangkan dengan sesungguhnya.

PENDIDIKAN
1. Tamatan SDN Kedaung kaliagke 15 Pagi Tamat Tahun 2009
………………………………………………………………………………………………….…… berijazah)
2. Tamatan SMP N 122 Tahun 2014 - 2017
…………………………………………………………………………………………………….… berijazah )
3. Tamatan SMKS YANDIKA Tahun 2017 - 2020
………………………………………………………………………………………………….…… berijazah / tidak *)
4. Pernah memasuki Fakultas/Akademi …………………………………………………..………………………
sampai tingkat Persiapan/Sarjana Muda (BA)* Doktoral/Sarjana*)

PENGALAMAN BEKERJA
1. Dari tahun ……………………………………………s/d tahun ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………............
2. Dari tahun ……………………………………………s/d tahun ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………............
3. Dari tahun s/d
4. Keterangan lain-lain …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Jakarta, 10 September 2022

Saya yang bersangkutan

*coret mana yang tidak perlu ( Intan Handayani )

* untuk semua pengurus, pengawas
dan pengelola USP
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wardi
Umur : 54 Tahun
Tempat/Tgl. Lahir : Sragen / 04-12-1968
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota
Adm. Jakarta Barat 11720
Sekarang : Jl. Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota
Adm. Jakarta Barat 11720
No. Tlp/ Hp. : 085230101267

Menerangkan dengan sesungguhnya.

PENDIDIKAN
1. Tamatan Sekolah SDN Tahun 1976 S/D 1982
………………………………………………………………………………………………….…… berijazah)
2. Tamatan SLTP 1982 S/D 1985 ……………………………..………………………….
…………………………………………………………………………………………………….… berijazah / tidak *)
3. Tamatan …………………………………………………………………………………………….………………………..
………………………………………………………………………………………………….…… berijazah / tidak *)
4. Pernah memasuki Fakultas/Akademi …………………………………………………..………………………
sampai tingkat Persiapan/Sarjana Muda (BA)* Doktoral/Sarjana*)

PENGALAMAN BEKERJA
1. Dari tahun 1990 s/d tahun 2012
Menjadi Karyawan di Bimoli Jakarta Utara
2. Dari tahun ……………………………………………s/d tahun ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………............
3. Dari tahun 2007s/d sekarang
Wiraswasta
4. Keterangan lain-lain …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Jakarta,10 September, 2022

Saya yang bersangkutan

*coret mana yang tidak perlu ( Wardi )

* untuk semua pengurus, pengawas
dan pengelola USP
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Parman Siregar
Umur : 48 Tahun
Tempat/Tgl. Lahir : liang Sipirok/ 10-07-1974
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Kaliapuran Rt 005 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota
Adm. Jakarta Barat 11720
Sekarang : Jl. Kaliapuran Rt 005 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota
Adm. Jakarta Barat 11720
No. Tlp/ Hp. : 0817-7669-1185

Menerangkan dengan sesungguhnya.

PENDIDIKAN
1. Tamatan SD Negri liang Simpirok Tapanuli Selatan Tahun 1987
………………………………………………………………………………………………….…… berijazah )
2. Tamatan SMP liang Simpirok Tapanuli Selatan Tahun 1990
…………………………………………………………………………………………………….… berijazah )
3. Tamatan SMA liang Simpirok Tapanuli Sekatan Tahun 1993
………………………………………………………………………………………………….…… berijazah )
4. Pernah memasuki Fakultas/Akademi …………………………………………………..………………………
sampai tingkat Persiapan/Sarjana Muda (BA)* Doktoral/Sarjana*)

PENGALAMAN BEKERJA
1. Dari tahun ……………………………………………s/d tahun ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………............
2. Dari tahun ……………………………………………s/d tahun ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………............
3. Dari tahun 1997/d Sekarang
Mengurus Rumah Tangga
4. Keterangan lain-lain …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Jakarta,10 September, 2022

Saya yang bersangkutan

*coret mana yang tidak perlu ( Parman Siregar )

* untuk semua pengurus, pengawas
dan pengelola USP
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Markus
Umur : 51 Tahun
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta /02-08-1971
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Tempat tinggal : Rusunawa Pesaki Blok H No.602 Rt 015 Rw 014 kel,Durikosambi kec,Cengkreng
Jakarta- Barat
Sekarang : Rusunawa Pesaki Blok H No.602 Rt 015 Rw 014 kel,Durikosambi kec,Cengkreng
Jakarta- Barat
No. Tlp/ Hp. : 081294686802

Menerangkan dengan sesungguhnya.

PENDIDIKAN
1. Tamatan SDN 05 Pagi Jakarta Tahun 05 Pebruari 1983
………………………………………………………………………………………………….…… berijazah )
2. Tamatan SMPN 122 Kapuk Tahun 10 Pebruari 1986
…………………………………………………………………………………………………….… berijazah)
3. Tamatan SMA Bpn Pesing Lulus Tahun 1989
………………………………………………………………………………………………….…… berijazah / tidak *)
4. Pernah memasuki Fakultas/Akademi …………………………………………………..………………………
sampai tingkat Persiapan/Sarjana Muda (BA)* Doktoral/Sarjana*)

PENGALAMAN BEKERJA
1. Dari tahun ……………………………………………s/d tahun ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………............
2. Dari tahun ……………………………………………s/d tahun ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………............
3. Dari tahun2007 s/d sekarang sebagai Tenaga pengamanan

4. Keterangan lain-lain …………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Jakarta,10 September, 2022

Saya yang bersangkutan

*coret mana yang tidak perlu ( Markus )

* untuk semua pengurus, pengawas
dan pengelola USP
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Susanti
Umur : 29 Tahun
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 08-03-1993
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Tempat tinggal : Kedaung Pulo Rt 013 Rw 007 Kedaung Kaliangke,Kecamatan Cengkareng
Kota Adm. Jakarta Barat
Sekarang : Kedaung Pulo Rt 013 Rw 007 Kedaung Kaliangke,Kecamatan Cengkareng
Kota Adm. Jakarta Barat
No. Tlp/ Hp. : 0812-9304-8672

Menerangkan dengan sesungguhnya.

PENDIDIKAN
1. Tamatan SDN Kedaung Kaliangke 14 Pagi Tahun 2001 - 2007
………………………………………………………………………………………………….…… berijazah)
2. Tamatan SMPN 1 Kedung Waru lor Karang Ayar Demak Tahun 1987
…………………………………………………………………………………………………….… berijazah )
3. Tamatan SMP Eka Sakti Tahun 2007 - 2010
………………………………………………………………………………………………….…… berijazah )
4. Pernah memasuki Fakultas/Akademi
sampai tingkat Persiapan/Sarjana Muda (BA)* Doktoral/Sarjana*)

PENGALAMAN BEKERJA
1. Dari tahun ……………………………………………s/d tahun ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………............
2. Dari tahun ……………………………………………s/d tahun ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………............
3. Dari tahun s/d

4. Keterangan lain-lain …………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Jakarta, 10 September 2022

Saya yang bersangkutan

*coret mana yang tidak perlu ( Susanti )

* untuk semua pengurus, pengawas
dan pengelola USP
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Hadi Suwito

Alamat : Jl.kaliapuran kapuk Rt004,Rw 010 kel,kapuk Kec,Cengkareng Jakarta Barat
No. KTP : 3173012107650009
Jabatan : Ketua

2. Nama : Intan Handayani

Alamat : Rusunawa Pesaki Blok A No.612 Rt 013 Rw 014 kel,Durikosambi kec,Cengkreng Jakarta-
Barat
No. KTP : 3173015306021005
Jabatan : Sekretaris

3. Nama : Wardi
Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota
Adm. Jakarta Barat 11720

No. KTP : 3173010412680012

Jabatan : Bendahara

4. Nama : Parman Siregar

Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 005 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota
Adm. Jakarta Barat 11720
No. KTP : 3172011007740014
Jabatan : koordinator

5. Nama : Markus
Alamat : Rusunawa Pesaki Blok H No.602 Rt 015 Rw 014 kel,Durikosambi kec,Cengkreng Jakarta-
Barat
No. KTP : 3173010208710005
Jabatan : Anggota Pengawas I

6. Nama : Susanti
Alamat : Kedaung Pulo Rt 013 Rw 007 Kedaung Kaliangke,Kecamatan Cengkareng
Kota Adm. Jakarta Barat
No. KTP : 3173014803930002
Jabatan : Anggota Pengawas II
 Dengan ini menyatakan, bahwa kami tidak mempunyai hubungan saudara ataupun kerabat dekat
dengan sesama Pengurus dan Pengawas KOPERASI JASA BAKORGAP BAROKAH JAYA

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.

Jakarta, 10 September 2022

Kami yang memberikan pernyataan :

Materai 10.000,-

1. Hadi Suwito

2. Itan Handayani

3. Wardi

4. Parman Siregar

5. Markus

6. Susanti

SURAT KUASA
 Yang bertandatangan
di bawah ini, para pendiri KOPERASI JASA BAKORGAP BAROKAH JAYA menyatakan Rapat
Pendirian Koperasi pada hari Selasa Tanggal 10 September 2022, bertempat di Jl. Kaliapuran Rt 016
Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat 11720
Provinsi DKI Jakarta.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

1. N a m a : Hadi Suwito
Jabatan : Ketua

2. N a m a : Intan Handayani
Jabatan : Sekretaris

3. N a m a : Wardi
Jabatan : Bendahara

Datang menghadap untuk memproses pengesahan Akta Pendirian KOPERASI JASA BAKORGAP
BAROKAH JAYA kepada pejabat yang berwenang.

Jakarta, 10 Septembar 2022

Yang diberi kuasa Yang memberi Kuasa

1. Hadi Suwito 1. Parman Siregar

2. Intan Handayani
2. Markus

3. Wardi
3. Susanti
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hadi Suwito
No. KTP : 3173012107650009
Alamat : Jl.kaliapuran kapuk Rt004,Rw 010 kel,kapuk Kec,Cengkareng Jakarta Barat
No. Telp : 0858-8162-2746
Jabatan : Ketua Koperasi

Dengan ini menyatakan bahwa jika tempat kedudukan/alamat kantor KOPERASI JASA
BAKORGAP BAROKAH JAYA pindah akan memberitahukan/melapor kepada Pejabat yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jakarta, 10 September 2022

Pengurus KOPERASI JASA

BAKORGAP BAROKAH JAYA

Materai 10.000,-

( Hadi Suwito )
Ketua Koperasi
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hadi Suwito

No. KTP : 3173012107650009

Alamat : Jl.kaliapuran kapuk Rt004,Rw 010 kel,kapuk Kec,Cengkareng Jakarta Barat

Jabatan : Ketua KOPERASI JASA BAKORGAP BAROKAH JAYA

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa KOPERASI JASA BAAKORGAP

BAROKAH JAYA
berkedudukan Di Jl.kaliapuran kapuk Rt 016,Rw 010 kel,kapuk Kec,Cengkareng Jakarta Barat, Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 11720

Bahwa untuk semua perizinan atas nama KOPERASI JASA BAKORGAP BAROKAH JAYA
tersebut di atas menjadi resiko dan tanggung jawab pihak Koperasi sepenuhnya dan membebaskan
Notaris, para saksi serta pihak terkait termasuk masalah permodalannya bila dipersyaratkan khusus
oleh instansi berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 10 September 2022

Yang menyatakan

Materai 10.000,-

( Hadi Suwito )
 DAFTAR NOMOR TELEPON PENGURUS DAN PENGAWAS
KOPERASI JASA BAKORGAP BAROKAH JAYA

NO NAMA JABATAN NO. TELP

1. Hadi Suwito Ketua Pengurus 0858-8162-2746

2. Intan Handayani Sekretaris 0858-8314-6851

3. Wardi Bendahara 0821-2564-1008

5. Parman Siregar KOORDINATOR 0817-7669-1185

6 Markus Anggota Pengawas I 0895-0822-4094

7. Susanti Anggota Pengawas II 0812-9304-8672

 DAFTAR PERALATAN/SARANA KERJA
KOPERASI JASA BAKORGAP BAROKAH JAYA

No. NAMA BARANG KETERANGAN

1. Meja Tulis ADA

2. Almari Buku ADA

3. Kalkulator ADA

4. Komputer 1 Buah ADA

5. Printer ADA

6. Kursi ADA

7. White Board ADA

8. Brankas ADA

9. Ruang Kantor Ukuran 5 x 2 M2 ADA

Jakarta, 10 September 2022

PENGURUS KOPERASI JASA BAKORGAP BAROKAH JAYA

Ketua Sekretaris

( Hadi Suwito ) ( Intan Handayani )

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang betandatangan di bawah ini :

Nama : Hadi Suwito

No. KTP : 3173012107650009

Alamat : Jl.kaliapuran kapuk Rt004,Rw 010 kel,kapuk Kec,Cengkareng Jakarta Barat

No. Telp : 0858-8162-2746

Jabatan : Ketua Koperasi

Bertindak untuk dan atas nama KOPERASI JASA BAKORGAP BAROKAH JAYA yang diangkat
berdasarkan keputusan Rapat Anggota KOPERASI JASA BAKORGAP BAROKAH JAYA, pada hari
Sabtu, tanggal ( 10 September 2022 ).

Dengan ini menyatakan :

Bahwa KOPERASI JASA BAKORGAP BAROKAH JAYA bersedia untuk diperiksa dan dinilai
kesehatan nya oleh Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Jakarta, 10 September 2022

Materai 10.000,-

( Hadi Suwito )
Kepada Yth :
Kepala Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah
Provinsi DKI Jakarta

Perihal : Permohonan Rapat Pembentukan Koperasi

Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana kami untuk membentuk KOPERASI JASA BAKORGAP BAROKAH
JAYA yang berdomisili di Jl.kaliapuran kapuk Rt016,Rw 010 kel,kapuk Kec,Cengkareng Jakarta Barat, maka
kami mohon agar Bapak berkenan memimpin Rapat Pembentukan Koperasi, pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 10 September 2022

Waktu : 19:00 WIB sampai Selesai
Tempat : Jl.kaliapuran kapuk Rt016,Rw 010 kel,kapuk Kec,Cengkareng Jakarta Barat
Kontak Person : Hadi Suwito ( 0858-8162-2746 )

Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Hadi Suwito Intan Handayani

( Kandidat Ketua ) ( Kandidat Sekretaris )
 Jakarta, 10 September 2022

Hal : Fasilitasi Biaya

Akta Pendirian Koperasi Kepada Yth
Kepala Dinas, Perindustrian, Perdagangan, Koperasi,
Usaha Kecil Dan menengah,
Provinsi DKI Jakarta

Sehubungan dengan terbentuknya KOPERASI JASA BAKORGAP BAROKAH JAYA dilingkungan

Jl.kaliapuran kapuk Rt016,Rw 010 kel,kapuk Kec,Cengkareng Jakarta Barat
dan untuk meringankan beban koperasi yang baru tumbuh, mohon kiranya Bapak dapat membantu
memberikan Fasilitasi Biaya Akta Pendirian Koperasi oleh Notaris Pembuat Akta Koperasi dan
Pengesahannya.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Pengurus
KOPERASI JASA
BAKORGAP BAROKAH JAYA

( Hadi Suwito )
 SURAT PERNYATAAN

Kami, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :Hadi Suwito

Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Ketua Pengurus ( KOPERASI JASA BAKORGAP BAROKAH JAYA )
Alamat : Jl. Kaliapuran Rt 004 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota Adm. Jakarta Barat
11720
No. KTP : 3173012107650009

2. Nama : Intan Handayani

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jabatan : Sekretaris ( KOPERASI JASA BAKORGAP BAROKAH JAYA )
Alamat : Rusunawa Pesaki Blok A No.612 Rt 013 Rw 014 kel,Durikosambi kec,Cengkreng Jakarta- Barat
No. KTP : 3173015306021005

3. Nama : Wardi
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Bendahara ( KOPERASI JASA BAKORGAP BAROKAH JAYA )
Alamat : Jl.Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Adm,Jakarta Barat 11720
No. KTP : 3173010412680012

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan sanggup diangkat sumpah sesuai dengan agama
yang kami anut, bahwa kami adalah selaku Pemilik Manfaat dalam ( KOPERASI JASA BAKORGAP
BAROKAH JAYA ) berkedudukan di Jl. Kaliapuran Rt 016 Rw 010 Kapuk Kecamatan Cengkareng Kota
Adm. Jakarta Barat 11720, dimana Pemilik Manfaat adalah orang perseorangan yang dapat menunjuk
atau memberhentikan Direksi, Dewan Komisaris, Pengurus, Pembina atau Pengawas pada
Korporasi, berhak atas dan/ atau menerima manfaat dari Korporasi baik langsung maupun tidak
langsung, merupakan pemilik sebenarnya dari dana atau saham Korporasi dan/ atau memenuhi
kriteria sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Presiden Nomor 13 Tahun 2018. Dan dalam hal
Koperasi ini, Pengurus dapat mengangkat dan memberhentikan Pengurus, Pengawas dan Anggota
Koperasi dalam Rapat Anggota sebagai kewenangan tertinggi dalam Koperasi.

Bahwa sehubungan dengan Pemilik Manfaat tersebut di atas maka kami bertanggungjawab
atas semua asset Koperasi dan bertanggungjawab dengan seluruh kegiatan yang dilakukan
Koperasi serta segala macam sengketa yang akan terjadi didalam Koperasi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 10 September 2022
Yang Menyatakan

Materai
Rp. 10.000,-

( Hadi Suwito )

( Intan Handayani )

( Wardi )