BERITA ACARA PEMBENTUKAN

KELOMPOK USAHA BERSAMA

PUTRA NELAYAN CADUK

SEKRETARIAT :
Jl. Manunggal VII Kalibaru Barat Rt. 006 Rw. 004 Kelurahan Kalibaru Kecamatan Cilincing,
Kota Administrasi Jakarta Utara 14110
Telp : 0896 5243 0883
 KELOMPOK USAHA BERSAMA
PUTRA NELAYAN CADUK
Sekretariat : Jl. Manunggal VII Kalibaru Barat Rt. 006 Rw. 004 Kel. Kalibaru, Kec. Cilincing, Jakarta Utara
Kode Pos 14110 Hp : 0896 5243 0883

Nomor : 1/ SP / III / 2022

Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Permohonan Pendaftaran dan Pengukuhan

Kepada Yth.
Kepala Suku Dinas Ketahanan Pangan, Kelautan dan Pertanian
Kota Administrasi Jakarta Utara
di-
Jakarta

Sebagai tindak lanjut pembentukan KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) yang telah
kami laksanakan pada tanggal 30 Oktober 2022, jalan Manunggal VII RT. 006 RW. 004
Kelurahan kalibaru Kecamatan Cilincing jakarta Utara, dengan ini kami mengajukan
pendaftaran dan pengukuhan kelompok sebagai berikut :

Nama Kelompok : Putra Nelayan Caduk

Ketua kelompok : Jaenudin

Jumlah Anggota Kelompok : 14 Orang

Bidang Usaha : Penangkapan ikan

Dengan kelengkapan administrasi terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan

terimakasih.

Jakarta, 30 Oktober 2022

Ketua

JAENUDIN
 DATA IDENTITAS
PENGURUS DAN ANGGOTA KELOMPOK
“KUB PUTRA NELAYAN CADUK”

No. Nama Alamat KTP

Jl. Kalibaru Barat

Rt. 006 Rw. 004
1 Jaenudin
Kel. Kalibaru
kec. Cilincing

Jl. Kalibaru Barat

Rt. 006 Rw. 004
2 Tamin
Kel. Kalibaru
kec. Cilincing

Jl. Kalibaru Barat

Rt. 006 Rw. 004
3 Abdullah
Kel. Kalibaru
kec. Cilincing

Jl. Kalibaru Barat

Rt. 006 Rw. 004
4 Samsudin
Kel. Kalibaru
kec. Cilincing
No. Nama Alamat KTP

Jl. Kalibaru Barat

Rt. 004 Rw. 004
5 Suparman
Kel. Kalibaru
kec. Cilincing

Jl. Baru Gg I Dalam

Rt. 013 Rw. 001
6 Nuripan
Kel. Cilincing
kec. Cilincing

Jl. Kalibaru Barat

Rt. 006 Rw. 004
7 Anto Pribadi
Kel. Kalibaru
kec. Cilincing

Jl. Kalibaru Barat

Mohammad Rt. 006 Rw. 004
8
Fahmi Kel. Kalibaru
kec. Cilincing
No. Nama Alamat KTP

Jl. Kalibaru Barat

Rt. 006 Rw. 004
9 Dedy
Kel. Kalibaru
kec. Cilincing

Jl. Kalibaru Barat

Rt. 006 Rw. 004
10 Bidin
Kel. Kalibaru
kec. Cilincing

Jl. Kalibaru Barat

Rt. 006 Rw. 004
11 Sudarwa
Kel. Kalibaru
kec. Cilincing

Jl. Kalibaru Barat

Rt. 006 Rw. 004
12 Untung Wisesa
Kel. Kalibaru
kec. Cilincing
No. Nama Alamat KTP

Jl. Kalibaru Barat

Rt. 006 Rw. 004
13 Udin
Kel. Kalibaru
kec. Cilincing

Jl. Kalibaru Barat

Rt. 011 Rw. 004
14 Sugandi
Kel. Kalibaru
kec. Cilincing
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
KECAMATAN CILINCING
KELURAHAN KALIBARU
Jl. Kalibaru Timur II No. 60 Telp 021-4401884, Fax. 021-4417258, 4404079 Kode Pos 14110

BERITA ACARA PENGUKUHAN KELOMPOK USAHA BERSAMA PERIKANAN

NOMOR : 337/-1.823.68
Pada hari Minggu tanggal 30 Oktober 2022, telah dilaksanakan pengukuhan dan
pembentukan Kelompok Usaha Bersama. Dengan ini Pemerintah kelurahan kalibaru,
Kecamatan Cilincing kota Administrasi jakarta Utara mengukuhan kelompok Usaha Bersama
(KUB) perikanan dengan nama PUTRA NELAYAN CADUK.

Adapun susunan pengurus kelompok adalah sebagai berikut :

Ketua : Jaenudin

Sekretaris : Tamin

Bendahara : Abdullah

Anggota : Terlampir

Tanggal pembentukan : 30 Oktober 2022

Demikian berita acara pengukuhan dibuat sebagai bukti hasil musyawarah anggota
Kelompok usaha Bersama (KUB) Putra Nelayan Caduk untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 30 Oktober 2022

Penyuluh perikanan Ketua Kelompok
KUB Putra Nelayan Caduk

Sri hartini Wulandari JAENUDIN

Mengetahui

Kepala Seksi Kelautan dan Perikanan

Suku Dinas Ketahanan pangan, Kelautan dan Pertanian Lurah Kalibaru
Kota Administrasi Jakarta Utara

Riyadh Akbar, S,Si, M.T Mulyadi, S.Sos

NIP.198306252010011030 NIP.196411161997031006
 KELOMPOK USAHA BERSAMA
PUTRA NELAYAN CADUK
Sekretariat : Jl. Manunggal VII Kalibaru Barat Rt. 006 Rw. 004 Kel. Kalibaru, Kec. Cilincing, Jakarta Utara
Kode Pos 14110 Hp : 0896 5243 0883

DAFTAR HADIR
Nama kegiatan : Musyawarah Pengukuhan kelompok
Hari : Minggu, 30 Oktober 2022
Tempat : Jl. Manunggal VII kalibaru Barat Rt. 006 Rw. 004 Kel. Kalibaru
Kec. Cilincing Jakarta Utara

No. Nama Alamat Tanda Tangan

1 Jaenudin Jl. Kalibaru Barat Rt. 006 Rw. 004
Kel. Kalibaru kec. Cilincing 1. ...........................

2 Tamin Jl. Kalibaru Barat Rt. 006 Rw. 004

Kel. Kalibaru kec. Cilincing 2. ...........................

3 Abdullah Jl. Kalibaru Barat Rt. 006 Rw. 004

Kel. Kalibaru kec. Cilincing 3. ...........................

4 Samsudin Jl. Kalibaru Barat Rt. 006 Rw. 004

Kel. Kalibaru kec. Cilincing 4. ...........................

5 Suparman Jl. Kalibaru Barat Rt. 006 Rw. 004

Kel. Kalibaru kec. Cilincing 5. ...........................

6 Nuripan Jl. Baru Gg I Dalam Rt. 013 Rw. 001

Kel. Kalibaru kec. Cilincing 6. ...........................

7 Anto Pribadi Jl. Kalibaru Barat Rt. 006 Rw. 004

Kel. Kalibaru kec. Cilincing 7. ...........................

8 Mohammad Fahmi Jl. Kalibaru Barat Rt. 006 Rw. 004

Kel. Kalibaru kec. Cilincing 8. ...........................

9 Dedy Jl. Kalibaru Barat Rt. 006 Rw. 004

Kel. Kalibaru kec. Cilincing 9. ...........................

10 Bidin Jl. Kalibaru Barat Rt. 006 Rw. 004

Kel. Kalibaru kec. Cilincing 10. ...........................

11 Sudarwa Jl. Kalibaru Barat Rt. 006 Rw. 004

Kel. Kalibaru kec. Cilincing 11. ...........................

12 Untung Wisesa Jl. Kalibaru Barat Rt. 006 Rw. 004

Kel. Kalibaru kec. Cilincing 12. ...........................
 KELOMPOK USAHA BERSAMA
PUTRA NELAYAN CADUK
Sekretariat : Jl. Manunggal VII Kalibaru Barat Rt. 006 Rw. 004 Kel. Kalibaru, Kec. Cilincing, Jakarta Utara
Kode Pos 14110 Hp : 0896 5243 0883

No. Nama Alamat Tanda Tangan

13 Udin Jl. Kalibaru Barat Rt. 006 Rw. 004
Kel. Kalibaru kec. Cilincing 13. ...........................

14 Sugandi Jl. Kalibaru Barat Rt. 011 Rw. 004

Kel. Kalibaru kec. Cilincing 14. ...........................

Jakarta, 30 oktober 2022

KUB “PUTRA NELAYAN CADUK”
Ketua

JAENUDIN