Solok, 27 Agustus 2018

No :
Lampiran :
Hal : Permohonan Bantuan Mahasiswa

Kepada Yth,

Bapak Walikota Solok

Di tempat

Dengan hormat,

Doa teriring salam semoga bapak dan seluruh staf beserta keluargaberada dalam
keadaan sehatwal’afiatdan semoga selalu mendapatkan limpahan rahmat dan karunia dari
Allah SWT, Amin.

Saya adalah seorang mahasiswa di Politeknik Kesehatan Padang Prodi DIII

Keperawatan Solok dengan jurusan keperawatan. Semangat juang dan cita-cita yang tinggi
menyadarkan saya akan pentingnya memiliki bekal sebagai generasi yang nantinya ikut
berperan aktif dalam membangun bangsa dan negara. Namun agar terwujudnya cita-cita ini
tentulah sangat membutuhkan dana yang besar mengingat besarnya biaya pendidikan.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Adam Suri
Tempat / tanggal lahir : Solok, 12 Januari 1996
Alamat : Jl. Tembok Raya RT.02 RW.03 Kel. Nan Balimo Kec. Tanjung
Harapan Kota Solok
Jurusan : Keperawatan
No Hp : 0823 8760 2783

Bermaksud untuk memohon bantuan biaya pendidikan kepada bapak Walikota Solok
agar bisa membantu kelancaran proses pendidikan saya saat ini. Untuk sebagai bahan
pertimbangan bapak saya lampirkan hal-hal sebagai berikut:

1. Foto copy kartu tanda penduduk

2. Foto copy kartu keluarga
3. Surat pernyataan kurang mampu dari lurah
4. Transkip nilai
5. Foto copy kartu mahasiswa
 Demikianlah surat bantuan dana pendidikan ini saya buat, besar harapan saya bapak
berkenan dan dapat membantu biaya pendidikan saya.

Atas perharian dan kebesaran hati bapak, saya ucapkan terima kasih semoga apa yang
telah bapak berikan menjadi amal dan ibadah disisi Allah SWT dan bisa saya pergunakan
sebaik mungkin.

Solok, 27 Agustus 2018

Orang Tua Pemohon

(Usman) (Adam Suri)

Ketua RW.03 Ketua RT. 02

( ) ( )

Mengetahui
Lurah Nan Balimo

( )
NIP.