FORMULIR MEDICATION ERROR

RS. …......................................
BULAN: ……………………………………

E1 E2 E3
POLI/RUANG
NO TGL NAMA PASIEN NO. RESEP A B D E4 E5
RAWAT A B C D E F G H C A B C D E F
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1                                                              
2                                                              
3                                                              
4                                                              
5                                                              
6                                                              
7                                                              
8                                                              
9                                                              
10                                                              
11                                                              
12                                                              
13                                                              
14                                                              
15                                                              
16                                                              
17                                                              
18                                                              
19                                                              
20                                                              
     

E3. Administration E4. Pasien Tidak Patuh

Keterangan: E2. Dispensing Error Error
Kesalahan
seleksi Gagal memberikan dosis
E1. Prescribing Error   A: obat A: obat
Salah E5. Monitoring Medication
A: Pemilihan obat tidak benar (indikasi,KI,alergi) 1 obat B: Salah pemberian obat Error    
Salah dosis, kekuatan, aturan pakai, Pemberian obat diluar
B: Dosis 2 perhitungan C: interval
Salah bentuk Pemberian tidak sesuai instruksi
C: Bentuk sediaan obat 3 sediaan D: dokter
D: Rute 4 Salah jumlah E: Penyiapan salah
Salah teknik Memberikan obat
E: Konsentrasi/Kekuatan B: persiapan F: kadaluarsa/inkompetibel
F: Aturan pakai 1 Meracik
G: Peresepan yang sulit dibaca 2 Menyiapan IV admixture Palembang, 2022
H: Peresepan yang tidak lengkap 3 Rekonstitusi
Salah memberikan obat rusak,
C: inkompetibel
Salah
D: 1 etiket/label
2 Salah proses transportasi (suhu)
3 Kesalahan Penyerahan