COPY

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DOKUMEN/ PERSYARATAN

ADMINISTRASI
Saya, sebagai Calon Mahasiswa BINUS UNIVERSITY, beserta orang tua/wali saya yang telah mengetahui dan menyetujui, dengan ini
menyatakan bersedia menyerahkan kepada BINUS UNIVERSITY, dokumen-dokumen berupa:

[ v ] Masing-masing 1 (satu) lembar fotokopi Ijazah dan Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional Sekolah Menengah Tingkat Atas (SMTA)
atau sederajat yang telah dilegalisir oleh sekolah asal (khusus lulusan 2019 dan sebelumnya)

[ v ] Masing-masing 1 (satu) lembar fotokopi Rapor kelas X sampai dengan XII dan Ijazah Sekolah Menengah Tingkat Atas (SMTA) atau
sederajat yang telah dilegalisir oleh sekolah asal (khusus lulusan 2020 dan setelahnya)

[ v ] Surat Keterangan Hasil Penyetaraan Ijazah Sekolah Menengah Tingkat Atas (SMTA) yang dikeluarkan Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi Republik Indonesia untuk lulusan sekolah luar negeri

Keterangan: pilih salah satu sesuai kondisi anda

Paling lambat pada tanggal 31 Agustus 2023.

Saya memahami bahwa apabila saya tidak menyerahkan dokumen tersebut pada waktu yang telah ditentukan, maka saya menerima
konsekuensi bahwa kelulusan saya mundur 1 (satu) semester dari periode penyelesaian seluruh persyaratan kelulusan studi di
BINUS UNIVERSITY.

[ v ] Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
dengan sepengetahuan dan sepersetujuan orang tua/wali saya, dan dapat diberlakukan selama saya menjadi mahasiswa BINUS
UNIVERSITY. Saya bersedia menerima sanksi apapun bila tidak menepati pernyataan di atas.

This statement has been received by the Admissions Department of BINUS UNIVERSITY for the Prospective Student
on behalf of Ian Hadisurya Budiman registration number 27130975 on date 29 July 2022 time 10:10 PM.
Surat Pernyataan ini telah diterima oleh Admisi BINUS UNIVERSITY untuk Calon Mahasiswa
atas nama Ian Hadisurya Budiman nomor pendaftaran 27130975 pada tanggal 29 July 2022 pukul 10:10 PM.
A copy should be sent to:
Salinan dikirimkan kepada:
- The BINUS UNIVERSITY prospective student on behalf of Ian Hadisurya Budiman (ianhadisurya@gmail.com)
Calon Mahasiswa BINUS UNIVERSITY atas nama Ian Hadisurya Budiman (ianhadisurya@gmail.com)
- The father on behalf of Prawira Budiman (prawirab10@gmail.com)
Ayah atas nama Prawira Budiman (prawirab10@gmail.com)
- The mother on behalf of Djafiana Hidajat (djafiana@gmail.com)
Ibu atas nama Djafiana Hidajat (djafiana@gmail.com)