FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS BATURRADEN II

Nama Sekolah : ...............................................

Kelas : ...............................................

I. IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama : .............................................. Jenis Kelamin : L aki – laki (L) . Perempuan (P)
Tgl Lahir : ..............................................
Nama Orang Tua/Wali : ..............................................

II. KEADAAN UMUM

Berat Badan : ............. kg.
Tinggi Badan : ............. cm
Tekanan Darah : ............. mmHg
Denyut Nadi : ............. x / mnt.
III. PEMERIKSAAN FISIK
- Kebersihan Perorangan (HP) Bersih (B) Tidak Bersih - Bibir Pecah-pecah (Pch) . Tidak (T) . Ya (Y)
- Rambut Kusam (Ksm) Tidak (T) . Ya (Y) - Bibir Mudah berdarah (Drh). Tidak (T) . Ya (Y)
- Rambut Mudah Dicabut (MC) Tidak (T) . Ya (Y) - Sudut Mulut luka (Lk) . Tidak (T) . Ya (Y)
- Bibir Kering (Krg) . Tidak (T) . Ya (Y) - Sudut Mulut Pecah2 (Pch) . Tidak (T) . Ya (Y)
- Tekanan Darah (TD) . Normal (N) . Hipotensi (Hpo) . Hipertensi (Hpe)
- Denyut Nadi (DN) . Normal (N) . Lambat (Lbt) . Cepat (Cpt)
- Diduga Kelainan Jantung . Tidak (T) . Ya (Y)
- Tajam Penglihatan . Normal (N) . Rabun Jauh (Rj) . Rabun Dekat (Rd)
- Radang Mata . Tidak (T) . Ya (Y)
- Buta Warna Tidak Ya, Parsial Ya, Total
- Daun telinga . Normal (N) . Atresia At) . Stenosis (St)
- Kotoran telinga (Serumen) Tidak (T) . Ya (Y) Cair (cr), Lunak (Ln), Liat (Lt), Keras/padat (Pd)
- Otitis Media . Tidak (T) . Ya (Y)
- Tajam Pendengaran . Normal (N) . Ada Gangguan : Ringan (R), Sedang (S), Berat (B), Total (T)
- Langit-langit/rahang atasterbelah (LB) . Tidak (T) . Ya (Y)
- Bibir atas terbelah . Tidak (T) . Ya (Y) - Gusi Radang . Tidak (T) . Ya (Y)
- Lidah Kotor (LK) . Tidak (T) . Ya (Y) - Gigi Kotor (Ktr) . Tidak (T) . Ya (Y)
- Keadaan Gigi . Sehat (Sht) . Karies (Kar) : Lubang (L), Teraba (T), Hilang (H) – Lain-lain :................................
 Menarche ( Perempuan ) Sudah Belum
 Mimpi Basah (Laki – laki) Sudah Belum
IV. PENILAIAN STATUS GIZI
- Status Gizi . Normal (N) . Gemuk (G) . Kurus (K) . Kurus sekali (KS)
- Kurang Vit A (Xeroptalmia) . Tidak (T) . Ya (Y)
V. JIWA
- Perlu pemeriksaan mental emosional (KMME) . Tidak (T) . Ya (Y)

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Hasil pemeriksaan Hb : .....................gr % - Anemia . Tidak (T) . Ya (Y)
- Hasil pemeriksaan feaces : - Telur Cacing . Tidak (T) . Ya (Y)
- Hasil Pemeriksaan garam beryodium : - Memenuhi syarat . Tidak (T) . Ya (Y)

VII. KESEGARAN JASMANI

. Baik sekali (BS) . Baik (B) . Sedang (S) . Kurang (K) . Kurang sekali (KS)
Kesimpulan : ........................................................................................................................................................................................................................

Saran : ..................................................................................................................................................................................................................................