LAMPIRAN IX

PERATURANBUPATIBANYUMAS
NOMOR ......TAHUN 2013
TENTANG PERJALANAN DINAS

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Baturraden II

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan Pelaksanaan Perjalanan Dinas
sebagai berikut :

A. Dasar Pelaksanaan : Surat Tugas No. / / pkms.btrd2 / bok / VI / 2022

B. Tempat Tujuan : Desa Kemutug Kidul RT. 09 RW. 01
C. Waktu Pelaksanaan : Jumat, 10 Juni 2022
D. Hasil pelaksanaan :
Kegiatan pendataan Program Indonesia Sehat dengan Pedekatan Keluarga (PIS-PK)

N JUMLAH
URAIAN JUMLAH
O YA TIDAK
KK didata 20 KK JIWA
1. KK dengan Akses Air Bersih 20 0 20
2. KK dengan Jamban Sehat 17 3 20
3. Orang Dengan Gangguan Jiwa 0 72 20 72
4. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 61 11 20 72
5. Orang yang Merokok 14 58 20 72
6. Orang dengan TB 1 71 20 72
7. Orang dengan Hipertensi 7 65 20 72
8. Keluarga Berencana 11 9 20
9. Jumlah Bayi / Balita 7 20 7
10. Asi Ekslusif 3 20 3
11. Imunisasi Lengkap 3 20 3
12. Balita di Pantau Tumbang 7 20 7

Baturraden, 10 Juni 2022

Pelaksana Perjalanan Dinas

1. Munikmah : ........... 4. Luki M : .....

2. Tiya F : ........... 5. Al Annisa : ......

3. Rizka I : .............
 LAMPIRAN IX
PERATURANBUPATIBANYUMAS
NOMOR ......TAHUN 2013
TENTANG PERJALANAN DINAS

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Baturraden II

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan Pelaksanaan Perjalanan Dinas
sebagai berikut :

A. Surat Tugas : No. / / pkms.btrd2 / bok / VI / 2022

B. Tempat Tujuan : Desa Kemutug Kidul RT. 09 RW. 01
C. Waktu Pelaksanaan : Sabtu, 18 Juni 2022
D. Hasil pelaksanaan :
Kegiatan pendataan Program Indonesia Sehat dengan Pedekatan Keluarga (PIS-PK)

N JUMLAH
URAIAN JUMLAH
O YA TIDAK
KK didata 20 KK JIWA
1. KK dengan Akses Air Bersih 20 0 20
2. KK dengan Jamban Sehat 16 4 20
3. Orang Dengan Gangguan Jiwa 0 81 20 81
4. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 71 10 20 81
5. Orang yang Merokok 9 72 20 81
6. Orang dengan TB 2 81 20 81
7. Orang dengan Hipertensi 9 72 20 81
8. Keluarga Berencana 10 10 20
9. Jumlah Bayi / Balita 3 20 3
10. Asi Ekslusif 2 20 2
11. Imunisasi Lengkap 1 20 1
12. Balita di Pantau Tumbang 3 20 3

Baturraden, 18 Juni 2022

Pelaksana Perjalanan Dinas

1. Munikmah : ........... 4. Luki M : .....

2. Tiya F : ........... 5. Al Annisa : ......

3. Rizka I : .............
 LAMPIRAN IX
PERATURANBUPATIBANYUMAS
NOMOR ......TAHUN 2013
TENTANG PERJALANAN DINAS

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Baturraden II

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan Pelaksanaan Perjalanan Dinas
sebagai berikut :

E. Surat Tugas : No. / / pkms.btrd2 / bok / VI / 2022

F. Tempat Tujuan : Desa Kemutug Kidul RT. 09 RW. 01
G. Waktu Pelaksanaan : Jumat, 24 Juni 2022
H. Hasil pelaksanaan :
Kegiatan pendataan Program Indonesia Sehat dengan Pedekatan Keluarga (PIS-PK)

N JUMLAH
URAIAN JUMLAH
O YA TIDAK
KK didata 20 KK JIWA
1. KK dengan Akses Air Bersih 20 0 20
2. KK dengan Jamban Sehat 14 6 20
3. Orang Dengan Gangguan Jiwa 0 66 20 66
4. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 54 12 20 66
5. Orang yang Merokok 14 52 20 66
6. Orang dengan TB 0 66 20 66
7. Orang dengan Hipertensi 3 63 20 66
8. Keluarga Berencana 12 8 20
9. Jumlah Bayi / Balita 5 20 5
10. Asi Ekslusif 3 20 3
11. Imunisasi Lengkap 2 20 2
12. Balita di Pantau Tumbang 6 20 6

Baturraden, 24 Juni 2022

Pelaksana Perjalanan Dinas

1. Munikmah : ........... 4. Luki M : .....

2. Tiya F : ........... 5. Al Annisa : ......

3. Rizka I : .............
 RISALAH PERJALANAN DINAS

A. Dasar Pelaksanaan : Surat Tugas No. / / pkms.btrd2 / bok / VI / 2022

B. Tempat Tujuan : Desa Kemutug Kidul RT. 09 RW. 01
C. Waktu Pelaksanaan : Jumat, 10 Juni 2022
D. Hasil pelaksanaan :
Kegiatan pendataan Program Indonesia Sehat dengan Pedekatan Keluarga (PIS-PK)

N JUMLAH
URAIAN JUMLAH
O YA TIDAK
KK didata 20 KK JIWA
1. KK dengan Akses Air Bersih 20 0 20
2. KK dengan Jamban Sehat 17 3 20
3. Orang Dengan Gangguan Jiwa 0 72 20 72
4. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 61 11 20 72
5. Orang yang Merokok 14 58 20 72
6. Orang dengan TB 1 71 20 72
7. Orang dengan Hipertensi 7 65 20 72
8. Keluarga Berencana 11 9 20
9. Jumlah Bayi / Balita 7 20 7
10. Asi Ekslusif 3 20 3
11. Imunisasi Lengkap 3 20 3
12. Balita di Pantau Tumbang 7 20 7

Baturraden, 10 Juni 2022

Pelaksana Perjalanan Dinas

1. Munikmah : ........... 4. Luki M : .....

2. Tiya F : ........... 5. Al Annisa : ......

3. Rizka I : .............
 RISALAH PERJALANAN DINAS

A. Dasar Pelaksanaan : Surat Tugas No. / / pkms.btrd2 / bok / VI / 2022

B. Tempat Tujuan : Desa Kemutug Kidul RT. 09 RW. 01
C. Waktu Pelaksanaan : Sabtu, 18 Juni 2022
D. Hasil pelaksanaan :
Kegiatan pendataan Program Indonesia Sehat dengan Pedekatan Keluarga (PIS-PK)

N JUMLAH
URAIAN JUMLAH
O YA TIDAK
KK didata 20 KK JIWA
1. KK dengan Akses Air Bersih 20 0 20
2. KK dengan Jamban Sehat 16 4 20
3. Orang Dengan Gangguan Jiwa 0 81 20 81
4. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 71 10 20 81
5. Orang yang Merokok 9 72 20 81
6. Orang dengan TB 2 81 20 81
7. Orang dengan Hipertensi 9 72 20 81
8. Keluarga Berencana 10 10 20
9. Jumlah Bayi / Balita 3 20 3
10. Asi Ekslusif 2 20 2
11. Imunisasi Lengkap 1 20 1
12. Balita di Pantau Tumbang 3 20 3

Baturraden, 18 Juni 2022

Pelaksana Perjalanan Dinas

1. Munikmah : ........... 4. Luki M : .....

2. Tiya F : ........... 5. Al Annisa : ......

3. Rizka I : .............
 RISALAH PERJALANAN DINAS

A. Dasar Pelaksanaan : Surat Tugas No. / / pkms.btrd2 / bok / VI / 2022

B. Tempat Tujuan : Desa Kemutug Kidul RT. 09 RW. 01
C. Waktu Pelaksanaan : Jumat, 24 Juni 2022
D. Hasil pelaksanaan :
Kegiatan pendataan Program Indonesia Sehat dengan Pedekatan Keluarga (PIS-PK)

N JUMLAH
URAIAN JUMLAH
O YA TIDAK
KK didata 20 KK JIWA
1. KK dengan Akses Air Bersih 20 0 20
2. KK dengan Jamban Sehat 14 6 20
3. Orang Dengan Gangguan Jiwa 0 66 20 66
4. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 54 12 20 66
5. Orang yang Merokok 14 52 20 66
6. Orang dengan TB 0 66 20 66
7. Orang dengan Hipertensi 3 63 20 66
8. Keluarga Berencana 12 8 20
9. Jumlah Bayi / Balita 5 20 5
10. Asi Ekslusif 3 20 3
11. Imunisasi Lengkap 2 20 2
12. Balita di Pantau Tumbang 6 20 6

Baturraden, 24 Juni 2022

Pelaksana Perjalanan Dinas

1. Munikmah : ........... 4. Luki M : .....

2. Tiya F : ........... 5. Al Annisa : ......

3. Rizka I : .............
KEGIATAN PIS PK DI RT 09 RW 01 DESA KEMUTUG KIDUL
Jumat, 10 Juni 2022
KEGIATAN PIS PK DI RT 09 RW 01 DESA KEMUTUG KIDUL
Sabtu, 18 Juni 2022
KEGIATAN PIS PK DI RT 09 RW 01 DESA KEMUTUG KIDUL
Jumat, 24 Juni 2022