DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMUDA

Jln. Bani Ibrahim, Kelurahan Samuda Kota, Kode Pos. 74363
Telp. (0531) 6220567, E-mail : rs.pratamasmd@gmail.com

Samuda, 2 Januari 2023

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kotawaringin Timur
Up. Kepala UPTD Gudang Farmasi
Di
Sampit

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 1017 /RS.SMD-IFAR/I/2022

No. Nama Obat/BMHP Satuan Jumlah Permintaan

1 LPLPO 1 (Satu) Disampaikan dengan hormat

kepada Bapak untuk dapat
Laporan Ketersediaan Obat Berkas dipergunakan sebagaimana
mestinya
Laporan Narkotika dan Psikotropika

Bulan: Desember 2022

Samuda, 2 Januari 2023

Direktur Rumah Sakit Umum Pratama Samuda

dr. Yunita Ristianti

NIP. 19720627200604 2 012
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
No. 1017 /RS.SMD-IFAR/I/2022

Rumah Sakit : RSP Samuda BULAN Desember

Kabupaten : Kotawaringin Timur TAHUN : 2022

Propinsi : Kalimantan Tengah

PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK PERMINTAAN KET
PKD PROG BANSOS LAIN JUMLAH

A BAHAN PELAYANAN OBAT KESEHATAN DASAR

1 Air untuk injeksi 25 ml Flabot 480 240 720 50 670

2 Allopurinol tab 100 mg tablet 1,400 1,400 1,200 200
3 Allopurinol tab 300 mg tablet 1,500 1,500 1,100 400
4 Aminofilin injeksi 24 mg/ ml ampul -
5 Aminofilin tablet 150 mg ( DECAFIL ) tablet -
6 Amitriptilin tab salut 25 mg tablet -
7 Amlodipin 5 mg tablet - 2,100 2,100 2,100
8 Amlodipin tab 10 mg tablet 2,800 2,800 850 1,950
9 Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/ 5 ml botol 68 68 68
10 Amoksisilin trihidrat sir kering 125 mg/5 ml botol 132 132 5 127
11 Amoksisilin trihidrat tab 250 mg tablet -
12 Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg tablet 8,000 8,000 1,000 7,000
13 Amoksisilin drop botol -
14 Ampisilin serb inj i.m/i.v. 1000 mg/vial vial - - -
15 Antapulgit 650 mg ( New Diagon ) Tablet 2,500 2,500 100 2,400
16 Antasida DOEN I tab kunyah tablet 1,700 1,700 1,700
17 Antasida DOEN II suspensi botol - - -
18 Antifungi Kombinasi salep tube -
19 Antihemoroid DOEN suppo supp -
20 Antimalaria DOEN (pirimetamin sulfadoksin) tab tablet -
21 Antiparkinson DOEN tab. Kombinasi tablet -
22 Asam Mefenamat 500 mg tablet tablet 7,300 7,300 700 6,600
23 Asam askorbat (Vit C) tab 50 mg tablet -
24 Asam Askorbat (Vit C) tab 250 mg tablet 3,000 3,000 3,000
25 Asam Folat 0,4 mg Tablet 900 3,000 3,900 700 3,200
26 Asam Mefenamat kapsul 250 mg kapsul -
27 Asam Traneksamat injeksi 50 mg/ ml ampul -
28 Asiklovir 200 mg tablet 500 -
29 Asiklovir 400 mg tablet 500 -
30 Atropin sulfat injeksi 0,25 mg/ml - 1 ml ampul - - -
31 Azitromisin tablet 500 mg tablet 260 260 260
32 Bedak salisil serb 2% Kotak 30 30 12 18
33 Betametason krim 0,1% tube -
34 Cefadroksil 125 mg/ ml botol -
35 Clozapine 25 mg tablet -
36 Deksametason inj i.v 5 mg/ml - 1 ml ampul 6 6 6 -
37 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul -
38 Diazepam injeksi 5 mg/ml (Stesolid injeksi) Ampul -
39 Diazepam Larutan Rektal (Stesolid Rektal 10 mg/ 2,5 ml) Tube -
40 Diazepam Larutan Rektal (Stesolid Rektal 5 mg/ ml) tube -
41 Diazepam tab 2 mg tablet 300 300 300
42 Diazepam tab 5 mg tablet 400 400 400
43 Difenhidramin inj. i.m. 10 mg/ml HCl -1 ml ampul 100 100 100
44 Diltiazem HCl tablet 30 mg tablet -
45 Dimenhidrinat tablet tablet 1,800 1,800 1,800
46 Doksisiklin kapsul 100 mg tablet - - -
47 Domperidon syrup 5 mg/5 ml botol 85 85 6 79
48 Domperidon tablet 10 mg tablet 900 900 900
49 Epinefrin (Adrenalin) inj. i.v. 0,1% - 1 ml ampul - - -
50 Eritromisin sirup kering 200 mg/ 5 ml botol - - -
51 Etambutol tab 500 mg tablet - - -
52 Etanol 70% lar botol 40 40 40
53 Etil klorida semprot botol -
54 Eugenol cairan Botol -
55 Fenitoin natrium injeksi 100 mg/2ml ampul -
56 Fenobarbital injeksi 50 mg/ ml ampul -
57 Fenobarbital tablet 30 mg tablet -
58 Fitomenadion (Vit K) inj 10 mg/ml - 1 ml ampul -
59 Fitomenadion (Vit K) tab salut 10 mg tablet -
60 Fitomenadion (Vit K) injeksi 2 mg/ ml ampul -
61 Flufenazin injeksi i.m 25 mg/ ml ampul -
62 Furosemida injeksi 10 mg/ml ampul 200 200 200
63 Furosemida tab 40 mg tablet 500 500 500
64 Garam oralit serb untuk 200 ml air/ktg sach 900 900 900
65 Gentamisin injeksi 40mg/ ml ampul - - -
66 Glibenklamide tablet 5 mg tablet 500 500 500
67 Glukosa lar infus 5% flabot 22 22 22
68 Glukosa lar infus 10% (Dextrose) flabot -
69 Griseofulvin tablet 125 mg tablet 1,800 1,800 1,800
70 Haloperidol injeksi i.m 5 mg/ ml ampul -
71 Haloperidol tab 1,5 mg tablet -
72 Haloperidol tab 5 mg tablet -
73 Hidrogen peroksida cairan (3%) (Perhidrol/H2O2) botol -
74 Hidroklorotiazid tab 25 mg tablet - - -
75 Hidrokortison krim 2,5% tube 48 48 48
76 Hiosin Butilbromide injeksi 20 mg/ ml ampul - -
77 Hiosin Butilbromidei 10 mg branded (Spasmolit) tablet - -
78 Ibuprofen sirup 100 mg/ 5 ml botol - -
79 Ibuprofen sirup 200 mg/ 5 ml botol 150 150 150
80 Isoniazid tab 300 mg tablet - -
81 Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg tablet - -
82 Kalsium Glukonat injeksi 10% ampul - -
83 Kalsium laktat (Kalk) tab 500 mg tablet 500 5,000 5,500 500 5,000
84 Kaptopril tab scored 12,5 mg tablet 1,700 1,700 1,700
85 Kaptopril tab scored 25 mg tablet -
86 Kaptopril Tablet 50 mg tablet -
87 Karbamazepin tablet 200 mg tablet -
88 Karbogliserin tetes telinga 10% (Fenol Gliserin Tetes Telinga) botol -
 89 Ketokonazol tablet 200 mg tablet 900 900 100 800
90 Klindamicyn 150 mg kapsul -
91 Klindamisin 300 mg tablet 1,400 1,400 1,400
92 Klobazam tablet 10 mg tablet - -
93 Kloramfenikol kaps 250 mg kapsul 600 600 600
94 Kloramfenikol kaps 500 mg Kapsul -
95 Kloramfenikol salep mata 1% tube -
96 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml botol 84 84 84
97 Klorfeniramin maleat tab 4 mg tablet 1,400 2,000 3,400 100 3,300
98 Klorpromazin tab salut 100 mg tablet 300 300 300
99 Kodein tab 10 mg tablet -
100 Kodein tab 20 mg tablet -
101 Kotrimoksazol DOEN II 480 mg tablet tablet 1,400 1,400 1,400
102 Kotrimoksazol suspensi 40 mg/5 ml botol 180 180 180
103 Lidokain inj kompositum ampul - -
104 Lidokain inj p.v. 2% - 2 ml ampul 300 300 10 290
105 Loperamide 2 mg Tablet -
106 Magnesium sulfat injeksi 20% - 25 ml vial 42 24 66 66
107 Magnesium sulfat injeksi 40% - 25 ml vial -
108 Metformin tab 500 mg tablet 200 200 200
109 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml - 1 ml ampul -
110 Metilergometrin tab salut 0,125 mg tablet -
111 Metilprednisolone 4 mg tablet 2,800 2,800 400 2,400
112 Metoklopramide tablet 5 mg Tablet - - -
113 Metoklopramide tablet 10 mg Tablet - - -
114 Mikonazol krim 2% tube 48 48 48
115 N- Asetil Sistein Kap 200 mg kapsul -
116 Natrium Diklofenak 25 mg tablet - 1,000 1,000 100 900
117 Natrium Diklofenak 50 mg tablet - - -
118 Natrium klorida lar infus 0,9% flabot 60 500 560 55 505
119 Nifedipin tablet 10 mg tablet -
120 Nistatin tab salut 500.000 IU/ g tablet -
121 Nistatin Vaginal tablet 100.000 IU/ g tablet 100 100 100
122 Oksimetazolin tetes hidung 0,025% botol -
123 Oksitetrasiklin salep mata tube -
124 Oksitosin inj 10 IU/ml - 1 ml ampul 300 300 300
125 Omeprazol 20 mg kapsul kapsul 1,000 1,000 1,000
126 Omeprazol injeksi 40 mg/ 10 ml vial 10 10 10
127 Pantocain botol -
128 Parasetamol drop 100 mg/ ml botol 136 136 136 -
129 Parasetamol sir 120 mg/5 ml botol 190 190 23 167
130 Parasetamol tab 500 mg tablet - 10,000 10,000 10,000
131 Perak Sulfadiazin krim 1% tube 56 56 56
132 Permetrin krim 5% tube -
133 Pioglitazon tablet 15 mg tablet -
134 Pirantel pamoat tablet 125 mg tablet 100 100 100
135 Pirantel suspensi 125mg/ 5 ml botol -
136 Pirazinamid tab 500 mg tablet -
137 Piridoksin (vit B6) injeksi 100 mg/ ml ampul -
138 Piridoksin (Vit B6) tab 10 mg tablet - 3,000 3,000 200 2,800
139 Povidon Iodida larutan 10%, 300 ml botol 48 48 3 45
140 Povidon Iodida larutan 10%, 60 ml botol - -
141 Prednison tab 5 mg tablet 580 580 580
142 Propiltiourasil tab scored 100 mg tablet 500 500 500
143 Propranolol tab 10 mg tablet 500 500 200 300
144 Ranitidin tablet 150 mg tablet 900 900 300 600
145 Rifampisin tab 450 mg tablet -
146 Ringer laktat lar infus flabot 680 500 1,180 80 1,100
147 Salbutamol cairan ih 0,1% botol 230 500 730 730
148 Salbutamol tab 2 mg tablet 600 600 600
149 Salbutamol tab 4 mg tablet 1,700 1,700 1,700
150 Sefadroksil 500 mg kapsul kapsul -
151 Sefadroxil sirup kering 125 mg/ 5 ml botol 25 25 25
152 Setirizin sirup 5 mg/5 ml botol -
153 Setrizin tab 10 mg tablet - - -
154 Sianokobalamin (B12) injeksi 500 mcg ampul -
155 Sianokobalamin (B12) tab. 50 mg tablet 600 600 200 400
156 Simvastatin tab scored 10 mg tablet - - -
157 Simvastatin tab 20 mg tablet 700 700 350 350
158 Siprofloksasin tablet 500 mg tablet 400 400 400
159 Spironolakton tablet 25 mg tablet -
160 Tiamin (Vit B1) tab 50 mg tablet - - -
161 Triheksifenidil tab 2 mg tablet 300 300 300
162 Vitamin B kompleks tab tablet - 5,000 5,000 5,000
163 Xylocain Jelly 2% Botol -
164 Zinc drop 10mg/ ml botol -
165 Zinc sirup 20 mg/ 5 ml botol -
166 Zinc tablet 20 mg tablet 400 2,000 2,400 2,400
167 Tablet Tambah Darah (Ferro Fumarat) tablet 2,600 2,600 2,600
-
-
-
B BAHAN GIGI -
1 Cotton roll kotak -
-
C SERUM DAN VAKSIN -
1 Serum anti bisa ular (ABU I / 5 ml) vial 8 8 3 5
2 Serum anti tetanus (ATS 1500 UI) ampul 8 8 2 6
- - -
D PERBEKALAN KESEHATAN - - -
1 Alat Suntik sekali pakai 1 ml pcs 600 600 200 400
2 Alat Suntik sekali pakai 2,5 ml pcs - - -
3 Alat Suntik sekali pakai 3 ml pcs 500 500 100 400
4 Alat Suntik sekali pakai 5 ml pcs - - -
5 Alat Suntik sekali pakai 10 ml pcs - 500 500 500
6 Alkohol swab kotak - -
7 Apron Onemed Standart pcs 200 200 200
8 Bio Larvasida botol - - -
9 Blood lancet jet kotak - - -
10 Catgut chromic No. 2/0 dengan jarum jahit (12's) pcs 120 120 120
11 Catgut chromic No. 2/0 dengan jarum jahit (24's) pcs - - -
12 Catgut chromic No. 3/0 dengan jarum jahit (12's) pcs 120 120 120
13 Catgut chromic No. 3/0 dengan jarum jahit (24's) pcs - - -
14 Catgut plain no 2/0 dengan jarum jahit (12's) pcs 96 96 96
15 Catgut plain no 2/0 dengan jarum jahit (24's) pcs - -
16 Catgut plain No. 3/0 dengan jarum jahit (12's) pcs - -
17 Catgut plain No. 3/0 dengan jarum jahit (24's) pcs - -
18 Disposible Blood Giving Set with Airvent 18G x 3,75 m pcs - -
19 Foley catheter No. 16 Buah - -
20 Hand Sanitizer 500 ml botol 10 10 10
21 Infusion set anak (60 drop/ml) set 750 750 750
22 Infusion set dewasa (15 drop/ml) set 220 220 220
23 IV. Catheter No. 18 G (Terumo) set - -
24 IV Catheter No. 20 G (Terumo ) set - -
25 IV Catheter No. 22 G (Terumo) set - -
26 IV Catheter No. 24 G (Terumo) set - -
 27 IV. Catheter No. 26 G (Terumo) set - -
28 IV. Catheter No. 18 G (Jellco) set - -
29 IV Catheter No. 20 G (Jellco ) set - -
30 IV Catheter No. 22 G (Jellco) set - -
31 IV Catheter No. 24 G (Jellco) set - -
32 IV. Catheter No. 18 G (Troge) set 100 100 100
33 IV Catheter No. 20 G (Troge) set - - -
34 IV Catheter No. 22 G (Troge) set - - -
35 IV Catheter No. 24 G (Troge) set - -
36 IV. Catheter No. 26 (Troge) set - -
37 Kapas berlemak rol 28 28 28
38 Kapas pembalut adsorben 250 g rol 30 30 30
39 Kasa hidrofil steril 16 x 16 kotak 82 82 20 62
40 Kasa Pembalut 2 m x 80 cm rol 30 30 30 -
41 Kasa Pembalut hidrofil 4 m x 5 cm rol -
42 Kassa 4 m x 15 cm roll -
43 Kassa Hydrophil rol besar 40 x 80 cm rol 3 3 3
44 Masker ear loop 3 ply kotak - - -
45 Masker Oksigen Bayi pcs 95 95 95
46 Masker Oksigen Anak pcs 180 180 180
47 Masker Oksigen Dewasa pcs - - -
48 Nasal Oxygen Cannula Dewasa pcs 200 200 10 190
49 Onemed Softpad (Underpad) 60x90 pcs 500 500 500
50 Onemed Ultrasonic Gel 250 ml botol 33 33 33
51 Pharmafix 15 cm x 5 m roll 46 46 46
52 Pembalut Gips 3" rol - - -
53 Plaster kain 5 yard x 2 inch rol - - -
54 Polifik 5 cm x 5 m rol - - -
55 Remedi Masker Ear Loop 3 ply Green Colour Box - - -
56 Safeglove Examination gloves uk S kotak 3 20 23 3 20
57 Safeglove examination glove uk M Kotak 7 20 27 6 21
58 Safeglove examination glove uk L Kotak 8 20 28 2 26
59 Safeglove PP uk 6,5 kotak 1 1 1
60 Safeglove PP uk 7 kotak - - -
61 Safeglove PP uk 7,5 Kotak - - -
62 Sarung tangan panjang Obsgyn pasang - - -
63 Silk (Benang Bedah Sutera) No. 2/0 (12's) pcs 120 120 120
64 Silk (Benang Bedah Sutera) No. 2/0 (36's) pcs - - -
65 Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 (12's) pcs 120 120 120
66 Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 (36's) pcs -
67 Stik Dengue IgG SD Bioline (Dengue NS1Ag+ Ab Combo) stik -
68 Stomach Tube 12 FR 125 cm buah -
69 Suction Cateter FR 8 pcs -
70 Suction Cateter No 16 pcs -
71 Surgical Mask 3 ply ear loop kotak -
72 Urine bag standar steril 2 Lt buah - - -
73 Wound Ddressing Size 10 cm x 500 mg kotak 36 36 36
74 Masker Hijab kotak 272 272 5 267
75 Masker Non Hijab kotak 40 40 40
76 Masker N95 Pcs - - -
77 Masker KN95 kotak - 300 300 300
- - -
E+A264:I265
REAGENSIA LABORATORIUM - - -
1 Larutan Klorin (100 ml) Botol - - -
2 Stik Asam Urat Test Botol - - -
3 Stik Glukosa Test Botol - - -
4 Stik Kolesterol Test Botol - - -
5 Widal test set 5 5 5
 - - -
F LAIN - LAIN PELENGKAP - - -
1 Air untuk injeksi 20 ml flabot - - -
2 Ambroxol sirup 15 mg/ml botol - - -
3 Ambroxol tablet 30 mg tablet 4,800 4,800 300 4,500
4 Dextrofen sirup botol - -
5 Guafenesin tablet 100 mg tablet -
6 Multivitamin Sirup (Becefort) botol -
7 Multivitamin sirup (Biovitan Sirup) botol -
8 Multivitamin tablet (Samcorbex tablet) tablet -
9 Multivitamin Tablet (Bioneuron) tablet -
10 Multivitamin Tablet (Greavita Tablet) tablet -
11 COVID 19 Ag RAPID TEST (NASOPHARYNGEAL) Test 75 200 275 275
12 Antigen Test Cassette Test -
13 Cover all suit pcs 100 100 100
14 Loratadine tablet 10 mg tablet 900 900 500 400
15 Ibuprofen tab 400 mg tablet 700 700 200 500
16 Eritromisin tab 500 mg tablet 500 500 100 400
17 Metronidazole infus 500mg/100 ml botol 24 24 24
18 Glimepiride tab 2 mg tablet - - -
19 Reagen golongan darah (Aglutinin, rhesus) set 5 5 5
20 Etil klorida spray botol 4 4 4
21 Metronidazole tablet 500 mg tablet 500 500 500
22 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 1,000 1,000 1,000
23 Blood Lanset jet kotak 20 20 20
24 Retinol (Vit A) Kapsul Lunak 200.000 IU Kapsul 1,000 1,000 1,000

UMUM
JKN JUMLAH
BAYAR TIDAK BAYAR

Mengetahui, Yang menyerahkan, Yang meminta / Melapor, Yang menerima

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kotawaringin Timur Kepala UPTD Gudang Farmasi Kab. Kotawaringin Timur Direktur Rumah Sakit Petugas Gudang Obat Rumah Sakit

dr. FAISAL NOVENDRA CAHYANTO M. Kes TRI NURHESTININGSIH, S. Farm., Apt dr.Yunita Ristianti Sitiorenta Tambunan, S.Farm., Apt
NIP 19681114 200003 1 005 NIP 19830629 200804 2 003 NIP. 19720627200604 2 012 NIP. 19910104 202203 2 003