STATUS Nama :

MINI MENTAL Umur : /Pekerjaan: Tanggal

I. ORIENTASI 1. Tanggal
(jawab pertanyaan 1-10) 2. Hari
3. Bulan
4. Tahun
5. Musim
6. Ruangan ( klinik, lantai?)
7. Rumah Sakit
8. Kota
9. Propinsi
10. Negara
II. REGISTRASI 11. Bola
(mengingat 3 kata: 11-13) 12. Melati
13. Kursi
III. ATENSI/KALKULASI 14. 93 atau U
(Serial 100-7 atau sebut 15. 86 Y
urutan huruf dari belakang 16. 79 H
kata WAHYU) 17. 72 A
18. 65 W
IV. REKOL (MEMORI) 19. Bola
(Mengingat kembali 11-13) 20. Melati
21. Kursi
V. BAHASA -penyebutan 22. Jam tangan (arloji)
23. Pensil
-pengulangan 24. Namun, tanpa dan bila
-pengertian verbal 25. Ambil kertas ini dengan
tanan kanan
26. Lipatlah menjadi dua dan
(perintah kalimat 25 -27) 27. Letakan di lantai
- membaca + pengertian 28. Tutup mata anda
bahasa tulisan
-menulis 29. (tulis kalimat lengkap)
30. Tiru gambar ini
VI. KONSTRUKSI TOTAL SKOR

TUTUP MATA ANDA

Hal. 1 - 1
MIKA/F/MED/
01.22/00