PKKS 15-2018

LAPORAN
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
TULISKAN NAMA KEPALA SEKOLAH

NIP. 19660606 199603 1 006
MASA PENILAIAN
01 Jan 2020 s.d. 32 Des 2020
Pangkat / Gol. : / III.c

TMT Golongan :
Masa Kerja Gol. :
Jabatan Fungsional : Kepala Sekolah
Unit Kerja :
Alamat Kantor : - - Pringsewu -
PENILAI
Nama : Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd.
NIP : 19660605 199403 1 012
SK Penugasan : Kepala Disdikbud Kabupaten Tanggamus
No. 800/1560/V.01/DP.1A/2020
LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
Nama : Tuliskan Nama Kepala Sekolah

N I P / No. Seri Karpeg : 19660606 199603 1 006
Pangkat / Gol. : III.c
TMT Guru / KS :
NUPTK / NRG :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
:
: Pringsewu
:
Tanggal Mulai bekerja :

Periode Penilaian : 01 Jan 2020 S.d 32 Des 2020
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini ditandatangani oleh penilai dan Kepala Sekolah yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami
semua aspek yang ditulis / dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Nama KS Nama Penilai
Tuliskan Nama Kepala Sekolah Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd.
19660606 199603 1 006 19660605 199403 1 012
Tanda tangan Tanda tangan
Tanggal : 30 Nov 2020

B. FORMAT IDENTITAS DIRI
IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI
a. Nama : Tuliskan Nama Kepala Sekolah

NIP / No. Seri Krpeg : 19660606 199603 1 006
Tempat / Tgl Lahir :
TMT Guru / KS :
NUPTK / NRG :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlian :
yang diampu
Tahun penilaian :
b. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax
:
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Pringsewu
Propinsi :
IDENTITAS PENILAI
a. Penilai : Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd.
NIP : 19660605 199403 1 012
b. SK Penugasan : Kepala Disdikbud Kabupaten Tanggamus
Nomor : 800/1560/V.01/DP.1A/2020
Tanggal : 01 Jan 2020
Berlaku sampai dgn : 30 Des 2020
Pringsewu, 30 Nov 2020

Penilai, KS yang dinilai
Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd. Tuliskan Nama Kepala Sekolah

NIP. 19660605 199403 1 012 NIP. 19660606 199603 1 006
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA 3 KOMPONEN UTAMA KEPALA SEKOLAH
Nama Sekolah :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah : Tuliskan Nama Kepala Sekolah
NIP. : 19660606 199603 1 006
Observer / Penilai : Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd.
NIP. : 19660605 199403 1 012
Periode Penilaian : 01 Jan 2020 s.d. 32 Des 2020 Nilai Akhir
0.00
NILAI DAN SKOR SKALA

NO KOMPONEN SKOR 100 0,00-4,00
1.1 MANAJERIAL 0.00 0.00

1.1.1 Perencanaan Program Sekolah 0.00
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah 0.00
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 0.00
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 0.00
1.1.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan 0.00
1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi 0.00
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah 0.00
1.1.4.1 Kepala Sekolah melaksanakan Kepemimpinan 0.00
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah 0.00
1.2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN 0.00 0.00
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.2.1 Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan UP 0.00
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.3.1 Melaksanakan Evaluasi program pengembangan kewirausahaan 0.00
1.3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK 0.00 0.00
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kepend 0.00
NILAI RATA-RATA KOMPONEN MANAJERIAL - KEWIRAUSAHAAN - SUPERVISI 0.00
PENILAIAN KOMPONEN UTAMA KEPALA SEKOLAH

1.00
0.80
0.60
0.40
0.00 0.00 0.00
0.00
0.20
an 1 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2018

FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK KEPALA SEKOLAH
IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

a. Nama : Tuliskan Nama Kepala
Sekolah N I P : 19660606 199603 1 006
TMT Guru / KS :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlian :
Tahun penilaian :
b. Nama Instansi/Sklh.
: Telepon / Fax
:
Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
NO KOMPETENSI KEPALA SEKOLAH KODE PKKS SKOR RATA-RATA

1 MANAJERIAL PKKS 1 0.00
2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN PKKS 2 0.00
3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK PKKS 3 0.00
Total 0.00
NKKS = (Total Skor/12) x 100 0.00
NO PENILAIAN HASIL PENILAIAN PROPORSI NILAI

1 Atasan (Pengawas) 0.00 70% 0.00
2 Rerata Kuesioner Guru 83.33 10% 8.33
3 Rerata Kuesioner Siswa 89.17 10% 8.92
4 Rerata Kuesionar Ortu 93.75 10% 9.38
Nilai PK-KS 100% 26.63

Ketidak hadiran Tanpa Keterangan 3.03 Hari
Persentase Nilai PK-KS dari Kehadiran 93.41%
Nilai Akhir PK-KS 24.87
Sebutan Nilai Persentase Kinerja 25% Kurang
5.06
Pringsewu 30 Nov 2020

Nama Kepala Sekolah Tim Penilai,
Yang dinilai, Pengawas Pembina

NIP. 19660606 199603 1 006 NIP. 19660605 199403 1 012
PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU DENGAN TUGAS
UTAMA SEBAGAI KEPALA SEKOLAH
a. Nama : Tuliskan Nama Kepala

Sekolah N I P : 19660606 199603 1 006
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlian :
yang diampu
b. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax
:
Kelurahan :
Kecamatan :
Propinsi :
Nilai PK Kepala Sekolah :
Konversi nilai PKGuru ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permeneg PAN

dan RB No. 16 Tahun 2010 dan Permen 15 Tahun 2018
- Tugas Utama sebagai …. Kepala Sekolah 24.87
Sebutan dan prosentase angka kredit sesuai dengan Permeneg PAN dan RB No. 16 - 2009
- Tugas Utama sebagai …. Kepala Sekolah Sebutan … Kurang 25%
Perolehan Angka Kredit (pembelajaran/pembimbingan) per tahun bagi
guru dengan tugas utama sebagai .................................Kepala Sekolah
Sesuai dengan permen 15
Tahun 2018 5.06
AKPKB
AKK Minimal Golongan AKP Minimal
Minimal
100 9 10
III.c ke III.d y= 100%
Total perolehan Angka Kredit Tahun 5.06
Pringsewu 30 Nov 2020

Guru (KS) yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,
Tuliskan Nama Kepala Sekolah Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd. Tuliskan Nama Kepala Sekolah
NIP. 19660606 199603 1 006 NIP. 19660605 199403 1 012 NIP. 19660606 199603 1 006
PENILAIAN KEPALA SEKOLAH / PENDIDIK OLEH TEMAN SEJAWAT
Nama : Tuliskan Nama Kepala Sekolah Observer : Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd.
NIP : 19660606 199603 1 006 NIP : 19660605 199403 1 012
Tugas Pokok : Kepala Sekolah Hasil Nilai : 83.33
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
No Komponen Pernyataan 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Perilaku Kepala 1 Kepala sekolah bekerja sesuai jadwal
sekolah sehari- yang ditetapkan x x x x
hari 2 Kepala sekolah berpakaian rapi dan/atau
sopan x x x x
3 Kepala sekolah berprilaku baik terhadap

saya dan Kepala x x x x
sekolah lain
4 Kepala sekolah bersedia
menerima kritik dan saran dari x x x x
saya atau guru lainnya
5 Kepala sekolah berpartisispasi
aktif dalam kegiatan peningkatan x x x x
prestasi sekolah
2 Hubungan 1 Kepala sekolah bersikap ramah
kepada saya atau orang lain. x x x x
Kepala
sekolah 2 Kepala sekolah berbahasa santun
dengan kepada saya atau orang lain. x x x x
Teman Sejawat
3 Kepala sekolah pandai berkomunikasi
secara lisan atau x x x x
tertulis
4 Kepala sekolah bersedia diajak
berdikusi tentang segala hal terkait
x x x x
kepentingan peserta didik
dan sekolah
5 Kepala sekolah bersedia
membantu menyelesaikan x x x x
masalah saya dan guru lainnya
3 Perilaku 1 Kepala sekolah memiliki pengetahuan
Profesional dan keterampilan Teknologi Informasi
x x x x
Kepala sekolah (TI) yang
memadai
2 Kepala sekolah berada di sekolah
tepat waktu x x x x
3 Kepala sekolah keluar dari
sekolah tepat waktu x x x x
4 Kepala sekolah memberikan tugas
kepada peserta didik apa bila ada
x x x x
guru berhalangan hadir
untuk mengajar
5 Kepala sekolah memperlakukan peserta
didik dengan penuh kasih x x x x
sayang
Jumlah Skor 26 26 23 25 0 0 0 0 0 0
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 86.67 86.67 76.67 83.33 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Sebutan Baik Baik Baik Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
PENILAIAN KEPALA SEKOLAH / PENDIDIK OLEH PESERTA DIDIK
NIP : 19660606 199603 1 006 NIP : 19660605 199403 1 012
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
1 Kepemimpinan 1 Kepala sekolah dapat memimpin
kepala Sekolah sekolah dengan tertib dan disiplin x x x x
2 Kepala sekolah dapat mewujudkan

lingkungan sekolah yang nyaman x x x x
untuk belajar
3 Kepala sekolah dapat bekerjasama dengan
guru-guru dengan kompak x x x x
4 Kepala sekolah dapat memotivasi

siswa dan warga sekolah untuk x x x x
berprestasi
5 Kepala sekolah memfasilitasi
kegiatan dan sarana pembelajaran x x x x
dengan baik
2. Perilaku sehari- 1 Kepala sekolah dapat memberi contoh
hari kepala perilaku yang sesuai x x x x
sekolah dengan aturan
2 Kepala sekolah menjalankan
ibadah sesuai dengan ajaran x x x x
agamanya
3 Kepala sekolah berpakaian rapih
sesuai dengan aturan sekolah x x x x
4 Kepala sekolah menghargai

perbedaan asal, suku, agama dan ras. x x x x
5 Kepala sekolah memberikan tugas apabila

ada guru berhalangan hadir x x x x
Hubungan sosial 1 Kepala sekolah dapat mengenal saya

3. dengan peserta dan teman-teman selama di x x x x
didik sekolah
2 Kepala sekolah memberi perhatian kepada
saya dan teman-teman x x x x
3 Kepala sekolah memelihara

komunikasi yang baik dengan x x x x
semua peserta didik
4 Kepala sekolah mudah dihubungi pada
saat diperlukan untuk diskusi x x x x
5 Kepala sekolah akrab dengan saya

dan teman-teman x x x x
Jumlah Skor 30 27 25 25 0 0 0 0 0 0
Sebutan Amat Baik Baik Baik Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
PENILAIAN KEPALA SEKOLAH / PENDIDIK OLEH ORANG TUA / WALI / KOMITE
NIP : 19660606 199603 1 006 NIP : 19660605 199403 1 012
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
1 Komunikasi 1 Kepala sekolah memberitahukan
perkembangan belajar putra / x x x
putri saya
2 Kepala sekolah memberi
kesempatan berkomunikasi
x x x
dengan saya yang berkaitan
dengan perilaku atau kesulitan
3 Kepala sekolah bekerjasama dengan
orang tua untuk menyelesaikan
kesulitan belajar putra / putri saya x x x
2. Kepercayaan 1 Kepala sekolah berperan sebagai orang

dalam tua bagi putra / putri saya di x x x
memberikan sekolah
pendidikan 2 Kepala sekolah mengubahn perilaku
putra / putri saya menjadi x x x
3 Kepala sekolah memberikan bimbingan

dalam pembelajaran kepada putra /
putri saya yang dapat dimanfaatkan x x x
dalam kehidupan sehari-hari
4 Kepala sekolah disenangi oleh putra /

putri saya dan teman- x x x
temannya
5 Kepala sekolah menyampaikan secara
umum hasil belajar putra - putri saya x x x
Jumlah Skor 14 15 16 0 0 0 0 0 0 0
Sebutan Baik Amat Baik Amat Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
PENILAIAN KEPALA SEKOLAH / PENDIDIK OLEH DUNIA USAHA DAN DUNIA INDUSTRI (DU-DI)
NIP : 19660606 199603 1 006 NIP : 19660605 199403 1 012
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
1 Komunikasi 1 Kepala sekolah mengucapkan salam
ketika berjumpa x x x
2 Kepala sekolah berpakaian sopan

x x x
3 Kepala sekolah berbicara santun

x x x
4 Kepala sekolah bersikap ramah x x x

5 Kepala sekolah bersikap sabar x x x
6 Kepala sekolah menunjukkan
x x x
sikap bertanggung jawab
7 Kepala sekolah menunjukkan
x x x
sikap disiplin
8 Kepala sekolah peduli menjaga
x x x
kebersihan lingkungan kerja
2. Komunikasi 1 Kepala sekolah mencari informasi
sarana atau sumberbelajar dari
instansi / DUDI x x x
2 Kepala sekolah melaksanakan

sinkronisasi kompetensi dasar x x x
dengan instansi dan DUDI
3 Kepala sekolah mengkoordinasikan
penempatan peserta didik untuk
praktik kerja lapangan dengan x x x
instansi atau
DUDI
4 Kepala sekolah memantau peserta
didik selama praktik kerja lapangan x x x
5 Kepala sekolah mengkoordinasikan

penyusunan laporan jurnal praktik
kerja lapangan dengan instansi atau x x x
DUDI
Jumlah Skor 23 25 24 0 0 0 0 0 0 0
Sebutan Baik Amat Baik Amat Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
REKAPITULASI KEHADIRAN KEPALA SEKOLAH
Nama Guru / KS : Tuliskan Nama Kepala Sekolah

NIP : 19660606 199603 1 006
Pangkat / Gol. : / III.c
Tugas Pokok : Kepala Sekolah
TIDAK HADIR SKOR PERSENTASE

Pulang Tanpa Jumlah
No. Bulan dan Tahun Terlambat Jumlah Konversi Tidak Hadir Hadir
Cepat Keterangan Tidak Hadir
(menit) (menit) (menit) (hari) (hari) (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Juli 2018 0 0.00 1 1.00 2.17% 97.83%
2 Agustus 2108 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
3 Sep-08 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
4 Oktober 2108 0 0.00 1 1.00 2.17% 97.83%
5 Nov-08 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
6 Desember 2108 0 0.00 1 1.00 2.17% 97.83%
7 Januari 2019 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
8 Pebruari 2019 10 5 15 0.03 0.03 0.07% 99.93%
9 Maret 2019 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
10 Apr-19 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
11 Mei 2019 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
12 Juni 2019 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
Jumlah 10 5 15 0.03 3 3.03 6.59%
INDEKS PERSENTASE KEHADIRAN 93.41%
Pringsewu, 30 Nov 2020

Guru (KS) yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,
Tuliskan Nama Kepala Sekolah Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd. Tuliskan Nama Kepala Sekolah
NIP. 19660606 199603 1 006 NIP. 19660605 199403 1 012 NIP. 19660606 199603 1 006
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
PETUNJUK:
Berilah Tanda Cheklist (√) atau silang (x) sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK SKOR 100
LIST
1.1 MANAJERIAL
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah 0.00
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah 0.00
1. Kepala sekolah menyusun RKJM 1) Dokumen RKJM (Rencana Kerja Jangka Menengah),
memuat Visi, Misi, Tujuan Sekolah memiliki masa minimal 4 tahun.
dan strategi pencapaian tujuan 2) Dokumen RKJM memuat rumusan Visi Sekolah
3) Dokumen RKJM memuat rumusan Misi Sekolah
4) Dokumen RKJM memuat rumusan Tujuan dan strategi
Pencapaian
5) Berita Acara perumusan
Penskoran:
6) Berita Acara Review
N/n x 4,00
7) Berita Acara penetapan
8) Daftar hadir kegiatan perumusan
N = Jumlah teridentifikasi
9) Daftar hadir kegiatan review
n = Jumlah Bukti Maksimal 10) Daftar Hadir Penetapan
2. Menyusun RKT (RKS/RKAS) 1) Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) dan atau
RKS/RKAS
2) Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang menggunakan
Penskoran:
instrumen Akreditasi atau SPMI atau instrumen lainnya.
N/n x 4,00
N = Jumlah teridentifikasi 4) Berita Acara Review
n = Jumlah Bukti Maksimal 5) Berita Acara penetapan
6) Ditetapkan oleh Kepala Sekolah
7) Daftar hadir pihak yang terlibat (warga sekolah, komite
sekolah, dan pihakpihak pemangku kepentingan lain)

PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
LIST
1.1 MANAJERIAL
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 0.00
1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan 0.00
3. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
agar siswa memiliki prilaku/ sikap, RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan keagamaan,
beriman, melalui pembiasaan dlm ibadah.
kegiatan Intrakurikuler, kokurikuler dan 2) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
ekstrakurikuler kepada Tuhan YME dalam kegiatan
pembelajaran tertuang dalam RPP.
3) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa kepada
Tuhan YME dalam pelaksanaan pembelajaran.
4) Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler keagamaan dalam
penumbuhan sikap religius siswa.
5) Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri
kegiatan.
6) Melaksanakan kegiatan ibadah.
4. Kepala sekolah memfasilitasi berbagai 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
kegiatan untuk menumbuhkan sikap RKT/RKAS misalnya: GLS, ekstrakurikuler Pendidikan
sosial dengan karakter jujur dan ber 2) Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau bukti
tanggung jawab, peduli, gotong-royong lain)
dan demokratis, percaya diri, serta 3) Catatan konselor/guru BK
nasionalisme 4) Jurnal siswa dan guru
5) Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati.
6) Menghormati perbedaan
7) Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah
8) Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah.
9) Mengucapkan salam saat masuk kelas
10) Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku.

5. Kepala sekolah memiliki program 1) Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang
gerakan literasi dalam aktivitas dalam RKT/RKAS
pembelajaran baik di dalam kelas 2) Dokumen Penilaian Program Literasi.
maupun di luar kelas, melalui 3) Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi.
pembiasaan program tersebut. 4) Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi.
5) Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang
baca / pojok baca / tempat yang tersedia.
6) Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan
literasi.
7) Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi, artikel,
biografi, sejarah, dan lain-lain) dan merotasi
secara berkala.
8) Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala.
9) Laporan Pelatihan tentang literasi.
10) Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau
dokumen pelaksanaan lain)
6. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Dokumen Program kegiatan kesiswaan
intrakurikuler, kokurikuler,dan 2) Laporan Program kegiatan kesiswaan
ekstrakurikuler (olahraga, seni,
3) Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam pembelajaran,
kepramukaan, UKS, Keagamaan) dan
ekstrakurikuler wajib maupun pilihan
mengikutsertakan atau mengadakan
lomba yang terkait dengan kesehatan 4) Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental
jasmani dan rohani. untuk pencegahan NAPZA (Narkotika, Alkohol,
Psikotropika, dan Zat Adiktif), HIV/AIDS, tindak
kekerasan, dan lain-lain
5) Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni.
6) Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK / wali

kelas / kepala sekolah.
7. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
kegiatan siswa untuk memiliki 2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran
pengetahuan faktual, konseptual,
3) Bahan ajar/Lembar Kerja
prosedural, dan metakognitif.
4) Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan
5) Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan ekstrakurikuler
pendalaman kompetensi pengetahuan.
8. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) Dokumen Silabus
memiliki keterampilan berpikir dan 2) Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
bertindak kreatif, produktif, kritis,
3) Produk yang dibuat siswa
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif
4) Laporan Praktik (yang telah dibuat siswa)
melalui pengalaman pembelajaran dan
di dalam atau di luar kelas 5) Laporan Penelitian (yang telah dibuat siswa)
6) Hasil Penilaian Portofolio siswa
7) Hasil Penilaian Praktik siswa
Catatan:
8) Hasil Penilaian Produk
Point 1) sampai dengan Point 3) 9) Hasil Penilaian Proyek
Untuk Jenjang SD
10) Hasil Pelaksanaan PKL
Tambahan Point 4) s.d. Point 11) 11) Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar, workshop,
Untuk Jenjang SMP/SMA/SMK peragaan, pameran, dan pementasan karya seni, dan
lain-lain
9. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional, Ujian
prestasi belajar siswa dalam nilai Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah
Ujian Akhir mengalami kenaikan
B. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional dan
Ujian Sekolah berstandar Nasional mengalami
Pilih / cheklist Salah Satu: kenaikan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai C. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 dan Ujian Sekolah mengalami kenaikan
D. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional atau
Ujian Sekolah berstandar Nasional atau Ujian
Sekolah mengalami kenaikan
E. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional, Ujian
Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah
tidak mengalami kenaikan
Th. Th.
Rata-rata 2 Tahun terakhir Ini Lalu Keterangan
Ujian Nasional (UN)

USBN
Ujian Sekolah (US)

10. Kepala Sekolah Meningkatkan prestasi A. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
siswa dalam lomba bidang akademik Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat
baik dari tahun sebelumnya
B. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Nasional
Pilih / Cheklist Salah Satu: dan atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai dari tahun sebelumnya
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
C. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari
tahun sebelumnya
D. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Provinsi atau Kab/Kota meningkat dari tahun sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik

Th. Th.
Prestasi Akademik Ini Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Nasional
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Kab/Kota
11. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi A. Jumlah prestasi lomba ketiga bidang meningkat sangat baik
siswa pada bidang non akademik dalam dari tahun sebelumnya
lomba bidang: (1) seni; (2) sosial; (3) B. Jumlah prestasi lomba tingkat nasional naik dan
kemasyarakatan provinsi atau Kab/Kota meningkat baik dari tahun sebelumnya
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai C. Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan Kab/Kota
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
D. Salah satu Jumlah prestasi lomba meningkat baik dari tahun
sebelumnya
Th. Th.
Prestasi Non-Akademik Ini Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Nasional
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Kab/Kota
12. Kepala Sekolah mengupayakan jumlah A. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
lulusan yang diterima jenjang pendidikan persentasenya naik
pendidikan lanjutan B. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
pendidikan persentasenya tetap
C. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
Pilih / Cheklist Salah Satu: pendidikan persentasenya turun
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang
melanjutkan pendidikan
E. Persentase kelulusan kurang dari 100%
Th. Th.
Uraian Ini Lalu Keterangan
Jumlah Peserta Ujian
Jumlah Peserta Ujian Lulus
Jumlah Peserta Ujian Melanjutkan
13. Kepala Sekolah mengupayakan jumlah A. Persentase kelulusan 100% dan melanjutkan ke
lulusan maksimal 100% dan jenjang sekolah berikutnya 100%
melanjutkan seluruhnya ke jenjang
B. Persentase kelulusan 100% dan melanjutkan ke jenjang
berikutnya
sekolah berikutnya persentase maksimum 90%
C. Persentase kelulusan 100% dan melanjutkan ke jenjang

Pilih / Cheklist Salah Satu: sekolah berikutnya persentase maksimum 85%
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 D. Persentase kelulusan 100% dan melanjutkan ke jenjang
sekolah berikutnya persentase dibawah 75%
E. Persentase kelulusan dibawah 75%
Th. Th.
Lulus dan Melanjutkan / Bekerja

14. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk 1) Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan
memiliki keterampilan bertindak secara kelompok.
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui
pendekatan lmiah sebagai pengembangan dari 2) Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa.
yang dipelajari pada satuan pendidikan dan
sumber lain secara mandiri yang diperoleh dari 3) Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
pengalaman pembelajaran dan kegiatan,
meliputi: Penugasan individu, Penugasan 4) SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
kelompok, Pelaporan tugas/kegiatan, Presentasi
hasil penugasan, Keterlibatan dalam 5) Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah
kepanitiaan, Keterlibatan dalam penyusunan
program sekolah.
1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Isi

15. Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1) Silabus
dalam menumbuhkan kompetensi sikap 2) RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual
spiritual siswa melalui pembelajaran
langsung dan tidak langsung (indirect 3) Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian antar
teaching), keteladanan, pembiasaan, dan teman.
budaya sekolah dengan memperhatikan 4) Buku Pedoman Guru
karakteristik mata pelajaran serta 5) Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran
kebutuhan dan kondisi siswa. 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
7) Jurnal nilai (Sikap spiritual, siswa diamati dan dicatat wali
kelas / guru BK dan guru kelas / mata pelajaran)
8) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah keagamaan,
baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan keagamaan
lainnya
16. Kepala Sekolah memfasiitasi guru dalam 1) Program Tahunan
menumbuhkan kompetensi sikap sosial 2) Program Semester
yaitu menghayati dan mengamalkan
perilaku: (a) jujur; (b) disiplin; (c) 3) Silabus
santun; (d) peduli (gotong royong, 4) RPP
kerjasama, toleran, damai); 5) Buku Pedoman Guru
(e) bertanggung jawab; (f) responsif; dan
6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
(g) proaktif dalam berinteraksi secara
efektif melalui pembelajaran langsung 7) Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati dan
dan tidak langsung/indirect teaching dicatat wali kelas/guru BK, dan guru kelas/mata pelajaran).
(keteladanan, pembiasaan, dan budaya
sekolah) dengan memperhatikan 8) Rancangan penilaian pada RPP setiap mapel
karakteristik mata pelajaran serta
9) Jurnal Penilaian
kebutuhan dan kondisi siswa.
10) Dokumen Observasi
11) Penilaian Diri
12) Penilaian Antar teman
13) Program Ekstra Kurikuler
14) Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler Kepramukaan,
Usaha Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan Pengibar Bendera
(Paskibra), dan lainnya.
15) Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat,
misalnya: pengembangan bakat olahraga, seni dan
budaya dan lain-lain.
17. Kepala Sekolah memfasilitasi guru dalam 1) Program Tahunan
menumbuhkan kompetensi Inti 2) Program Semester
pengetahuan siswa baik pengetahuan
fakta, konsep, prosedural, dan 3) Silabus
metakognitif. 4) RPP
5) Buku Pedoman Guru
6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran
7) Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisi- kisi
dan Soal tes tulis dan/atau lisan, dan pedoman penskoran)
8) Lembar Tugas Terstruktur

9) Lembar Kegiatan Mandiri siswa
10) Hand out
11) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa: Kegiatan
penguasaan keilmuan dan kemampuan akademik,
kelompok pencinta Seni dan Budaya, dan lainnya.
12) Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler

menumbuhkan kompetensi inti 4 2) Program Semester
Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu
menunjukkan keterampilan menalar, 3) Silabus
mengolah, dan menyaji secara: (a) efektif, 4) RPP
(b) kreatif, (c) produktif, (d) kritis, (e) 5) Buku Pedoman Guru
mandiri, (f) kolaboratif, (g) komunikatif,
dan (h) solutif dalam ranah konkret dan
pembelajaran
abstrak terkait dengan pengembangan dari
yang dipelajarinya di sekolah, serta 7) Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek,
mampu menggunakan metode sesuai portofolio, dan produk.
dengan kaidah keilmuan. 8) Lembar Tugas Terstruktur
9) Buku Nilai
10) Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek,
produk dan portofolio.
19. Kepala Sekolah mengelola perangkat 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
pembelajaran yang dikembangkan untuk
2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran
semua mata pelajaran sesuai dengan
tingkat kompetensi dan ruang lingkup 3) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
materi pembelajaran. pembelajaran (Bahan ajar/Lembar Kerja)
4) Program Tahunan
5) Program Semester
20. Kepala Sekolah membentuk Tim 1) SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah
Pengembang Kurikulum -TPK
(sekurang-kurangnya meliputi guru mata 2) Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum
pelajaran, guru kelas, Komite Sekolah (sekurang-kurangnya guru matapelajaran/kelas,
atau penyelenggara pendidikan) dalam konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara
mengembangkan kurikulum sekolah. pendidikan)
3) Daftar Hadir Nara Sumber
4) Berita Acara Penetapan Kurikulum

5) Notulen rapat pengembangan kurikulum
6) Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah.
21. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan
penyusunan KTSP mengacu pada Kerangka
Dasar pada Standar Isi meliputi: 2) Dokumen KTSP memuat rumusan
(1) Perumusan visi, misi, dan tujuan satuan
pendidikan; (2) Pengorganisasian muatan 3) Dokumen KTSP memuat pengorganisasian muatan
kurikuler satuan pendidikan; (3) Pengaturan kurikuler
beban belajar siswa dan beban kerja guru pada
4) Dokumen KTSP memuat Pengaturan beban belajar siswa
tingkat kelas; (4) Penyusunan kalender
pendidikan satuan pendidikan; (5) Penyusunan dan beban kerja guru pada tingkat kelas;
silabus muatan atau mata pelajaran muatan 5) Dokumen KTSP memuat Kalender pendidikan satuan
local;
pendidikan;
(6) Penyusunan rencana pelaksanaan
pembelajaran setiap muatan pembelajaran. 6) Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran muatan local;
7) Dokumen RPP setiap muatan pembelajaran / mata

pelajaran
22. Kepala Sekolah/Tim Pengembang 1) Laporan Analisis Konteks

Kurikulum Sekolah mengembangkan 2) Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah ditetapkan oleh
kurikulum sesuai dengan Prosedur kepala sekolah berdasarkan pertimbangan komite sekolah
Operasional Standar meliputi dan dikoordinasikan oleh pengawas sekolah.
penyusunan: (a) Analisis konteks ; (b)
Dokumen Kurikulum ; (c) Silabus muatan 3) Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh
atau mata pelajaran muatan lokal ; dan (d) pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya
RPP / mata pelajaran.
4) Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II)
5) RPP setiap matapelajaran (dokumen III)

23. Kepala Sekolah melaksanakan kurikulum 1) Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I
sesuai pedoman, meliputi: Kurikulum Sekolah
(1) kegiatan intrakurikuler ; (2) kegiatan 2) Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur
kokurikuler ; (3) kegiatan kurikulum
ekstrakurikuler; (4) Jumlah alokasi 3) Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur
waktu jam pembelajaran baik kegiatan
intrakurikuler, kokurikuler, dan 4) Dokumen Kegiatan Mandiri
ekstrakurikuler; (5) Penugasan 5) Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang
terstruktur ; (5) Kegiatan mandiri; telah ditetapkan dalam Struktur Kurikulum
seluruhnya disesuaikan dengan 6) RPP
peraturan yang berlaku dan (6)
Penambahan Beban Belajar Satuan 7) Hasil Belajar
pendidikan dapat menambah beban
8) Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar
belajar 2 (dua) jam per minggu
hadir, laporan nilai ekstra kurikuler)
1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Proses

24. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen silabus yang memiliki kelengkapan
pengembangan silabus mata pelajaran komponen dan isi
berdasarkan SKLulusan, Standar Isi, 2) Silabus Kelas 1-2 SD ; 7-SMP ; 10-SMA/SMK
dan Standar KI-KD.
3) Silabus Kelas 3-4 SD ; 8-SMP ; 11-SMA/SMK
4) Silabus Kelas 5-6 SD ; 9-SMP ; 12-SMA/SMK
25. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah
kegiatan penyusunan RPP yang direncanakan dalam RKT/RKAS.
mengintegrasikan PPK dan GLS 2) Laporan Kegiatan Penyusunan RPP
3) Setiap RPP dibuat guru memuat: identitas nama sekolah;
identitas mata pelajaran atau tema/subtema, kelas/semester,
materi pokok, dan alokasi waktu
sesuai jenjang masing-masing.
4) Tujuan pembelajaran
5) Kompetensi dasar
6) Indikator pencapaian kompetensi (IPK)
7) Materi pembelajaran memuat fakta, konsep, prinsip,
dan prosedur yang relevan
8) Metode Pembelajaran
9) Media Pembelajaran
10) Sumber Belajar
11) Langkah-langkah pembelajaran
12) Rancangan penilaian hasil pembelajaran.
13) Integrasi PPK dalam kegiatan inti pembelajaran
26. Kepala Sekolah menetapkan alokasi waktu 1) Jadwal pembelajaran, menunjukkan bahwa: Alokasi Waktu
dan beban belajar di sekolah sesuai Jam Tatap Muka, Waktu Pembelajaran (menit - sesuai
ketentuan jenjang masing-masing, SMA/SMK/SMP/SD)
2) SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan lainnya.
27. Kepala Sekolah menetapkan alokasi waktu 1) Buku Teks yang digunakan siswa tercantum dalam
dan beban belajar di sekolah sesuai setiap RPP
ketentuan
2) Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap siswa
menggunakan buku teks atau buku elektronik (e-book)
untuk semua mata pelajaran.
28. Kepala Sekolah menetapkan jumlah A. 100% memenuhi ketentuan
maksimal 28 siswa setiap rombel pada
satuan pendidikan minimal 6 dan B. 95% - 99% memenuhi ketentuan
maksimal 24 rombel
C. 90% - 94% memenuhi ketentuan
D. 85% - 89% memenuhi ketentuan

29. Kepala Sekolah memastikan setiap 1) Program Supervisi Guru
guru melaksanakan pembelajaran dan 2) Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
pengelolaan kelas dengan baik melalui
3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
supervisi guru.
melaksanakan, langkah-langkah pembelajaran, pengelolaan
kelas,integrase PPK, gerakan literasi, dll.
4) Hasil observasi kelas

5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah

30. Kepala Sekolah menyusun program 1) Program Supervisi Guru
supervise akademik dalam rangka 2) Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
meningkatkan profesionalisme guru
melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran, pengelolaan
kelas,integrase PPK, gerakan literasi, dll.

31. Kepala Sekolah menyusun program 1) Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala
pengawasan dalam rangka Sekolah
meningkatkan profesionalisme tenaga 2) Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang
tendik sama terhadap semua yang diawasi
3) Dokumen Hasil pelaksanaan pengawasan yang
dilakukan oleh Kepala Sekolah
4) Dokumen pengumuman atau pemberitahuan Hasil
pengawasan yang diinformasikan kepada pihak terkait, dan
digunakan untuk peningkatan mutu sekolah secara
berkelanjutan.
5) Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan
mutu secara berkelanjutan.
32. Kepala Sekolah melakukan pengawasan 1) Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran
dalam bentuk supervisi proses
2) Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil pelaksanaan
pembelajaran terhadap guru setiap
supervisi proses pembelajaran yang dilakukan oleh kepala
tahun.
sekolah atau guru senior yang diberi wewenang oleh Kepala
Sekolah
33. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh
Pemantauan proses pembelajaran Kepala Sekolah yang telah diisi
dilakukan pada tahap perencanaan, 2) Pemantauan dilakukan melalui diskusi kelompok
pelaksanaan, dan penilaian hasil terfokus (FGD)
pembelajaran. 3) Pemantauan dilakukan melalui pengamatan
4) Pemantauan dilakukan melalui pencatatan
5) Pemantauan dilakukan melalui perekaman
6) Pemantauan dilakukan melalui wawancara
7) Pemantauan dilakukan melalui dokumentasi
34. Kepala Sekolah melaksanakan supervisi 1) Jadwal pelaksanaan supervisi
proses pembelajaran pada tahap 2) Instrumen supervisi yang telah diisi
perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian
3) Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan
hasil pembelajaran yang ditindaklanjuti
pembelajaran
dengan cara: pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan. 4) Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan
pembelajaran
5) Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil
pembelajaran
6) Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan sebagi bentuk tindak lanjut
35. Kepala Sekolah memiliki program tindak 1) Program Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh
lanjut hasil pengawasan dilakukan dalam Kepala Sekolah
bentuk: (1) penguatan dan penghargaan
kepada guru yang menunjukkan kinerja
yang memenuhi atau melampaui standar, 2) Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau
(2) pemberian kesempatan kepada pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut hasil pengawasan
guru untuk mengikuti program
Pengembangan Keprofesian
3) Surat Tugas Keikutsertaan Guru dalam program PKB.
Berkelanjutan (PKB).
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Penilaian Pendidikan

36. Kepala Sekolah memastikan pelaksanaan 1) Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip
penilaian yang menerapkan prinsip penilaian
penilaian sahih, objektif, adil, terbuka,
2) Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip
holistik, dan akuntabel melalui supervisi
penilaian (dokumen menyatu dengan laporan hasil supervisi
guru.
proses pembelajaran)
3) Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip
penilaian.

37. Kepala Sekolah menetapkan KKM 1) Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran.
setiap mata pelajaran berdasarkan
validasi penyusunan KKM yang 2) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
mempertimbangkan: karakteristik karakteristik siswa
siswa, karakteristik mata pelajaran, 3) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
kondisi satuan pendidikan, dan analisis karakteristik mata pelajaran
hasil penilaian. 4) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi
satuan pendidikan
5) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis
hasil penilaian.
38. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian
melaksanakan penilaian kompetensi sikap sesuai dengan KI untuk setiap mata pelajaran
sesuai karakteristik KI setiap mapel yang 2) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sikap
diampu guru yang bersangkutan atau sesuai KD untuk mata pelajaran Pendidikan Agama dan
sesuai KD mapel Pendidikan Agama dan Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan
Budi Pekerti dan PKN Kewarganegaaan
3) Jurnal Penilaian Sikap
4) Instrumen Pengamatan Sikap
5) Instrumen Penilaian Diri
6) Instrumen Penilaian Antar Teman
39. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi
melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan
pengetahuan sesuai karakteristik
2) Kisi-kisi Soal
Kompetensi Dasar (KD) untuk setiap
mata pelajaran 3) Naskah Soal Tes Tulis / Lisan
4) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
5) Analisis Kuantitatif Butir Soal
40. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
menggunakan hasil penilaian kompetensi
pengetahuan untuk: (1) perbaikan proses
pembelajaran, (2) mengetahui capaian 2) Laporan hasil belajar siswa.
kompetensi siswa, (3) menyusun laporan
kemajuan hasil belajar dan/atau kenaikan
kelas 3) Tindak lanjut hasil penilaian
41. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi
Guru melaksanakan penilaian keterampilan praktik, portofolio, dan proyek.
kompetensi keterampilan sesuai 2) Kisi-kisi Soal
karakteristik Kompetensi Dasar (KD)
3) Instrumen Penilaian Praktik
setiap mata pelajaran
4) Instrumen Penilaian Portofolio
5) Instrumen Penilaian Produk
6) Instrumen Penilaian Proyek
7) Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian
42. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
penilaian kompetensi sikap dilakukan guru kompetensi sikap
melalui tahapan: (1) Mengamati perilaku 2) Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama
siswa selama pembelajaran; pembelajaran
(2) Mencatat perilaku siswa dengan
menggunakan lembar 3) Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan
observasi/pengamatan; (3)
Menindaklanjuti hasil pengamatan; 4) Tindak lanjut hasil pengamatan
(4) Mendeskripsikan perilaku siswa; dan
(5) melaporkan kepada wali kelas. 5) Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan
6) Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas

43. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian
melakukan penilaian kompetensi kompetensi pengetahuan
pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes lisan, 2) Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam RPP
dan penugasan sesuai dengan kompetensi
yang dinilai
3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
kompetensi pengetahuan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan

5) Instrumen tes tulis untuk setiap matapelajaran
6) Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran
7) Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan
dicapai.

44. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian
guru melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan
kompetensi keterampilan dilakukan 2) Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam RPP
melalui penilaian praktik, produk,
portofolio, dan teknik lain sesuai
dengan kompetensi yang dinilai. 3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
kompetensi keterampilan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan
5) Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap
matapelajaran sesuai dengan kompetensi
6) Rubrik penilaian kompetensi keterampilan
45. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
melaksanakan penilaian otentik
(authentic assesment) menilai kesiapan 2) Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam
siswa, proses, dan hasil belajar secara pelaksanaan penilaian
utuh melalui supervisi 3) Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian
4) Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat
guru
5) Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket,
observasi, catatan anekdot, dan refleksi, dll sesuai dengan
tujuan pengukuran)
6) Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban
siswa yang telah dikoreksi dan diberi umpan balik)
7) Hasil penilaian otentik
46 Kepala Sekolah memfasilitasi Guru 1) Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil penilaian
memanfaatkan hasil penilaian otentik otentik yang dilakukan oleh guru (satu tahun terakhir).
untuk merencanakan program remedial,
pengayaan, atau pelayanan konseling, dan 2) Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran
perbaikan proses pembelajaran.
3) Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran
4) Hasil perbaikan proses pembelajaran
47. Kepala Sekolah memastikan penilaian 1) Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan
hasil belajar dilakukan dalam bentuk dianggarkan dalam RKAS
penilaian harian, penilaian akhir
2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
semester, penilaian akhir tahun.
3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
48. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan
pelaksanaan penilaian akhir semester dan dianggarkan dalam RKAS
penilaian akhir tahun
2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
9) Bank Soal
49. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Kegiatan penyelenggaraan US/USBN direncanakan
Ujian Sekolah (US) atau Ujian Sekolah dan dianggarkan dalam RKAS
Bertaraf Nasional (USBN) sesuai 2) SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US/USBN
dengan ketentuan peraturan perundang-
3) SK Tim Pengembangan Kisi-kisi / Penulis Naskah Soal
undangan.
/ Analisis Kualitatif Soal US/USBN
4) Kisi-kisi Soal US/USBN untuk setiap mata pelajaran
yang diujikan
5) Naskah Soal USBN bagi mata pelajaran yang diujikan
6) Hasil Analisis Kualitatif SoalUS/USBN

7) Hasil Analisis Kuantitatif SoalUS/USBN
8) Dokumen Rekap Hasil Peniaian US/USBN yang diinput
ke dalam Dapodik

50. Kepala Sekolah menetapkan 1) Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan
kenaikan/kelulusan siswa melalui Rapat pendidikan mengacu pada ketentuan peraturan
dengan dewan pendidik. perundang-undangan
2) Surat Undangan Rapat Kenaikan/Kelulusan siswa
3) Daftar hadir Rapat
4) Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusan siswa
5) Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang naik
kelas/lulus
51. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah
penilaian hasil belajar oleh satuan ditetapkan.
pendidikan mengacu pada mekanisme 2) Hasil penilaian kompetensi sikap
yang telah ditetapkan.
3) Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui
US/USBN
4) Hasil penilaian kompetensi keterampilan
5) Dokumentasi penyelenggaran US.
6) Laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir
semester dan akhir tahun ditetapkan dalam rapat
dewan pendidik berdasar hasil penilaian oleh Satuan
7) Berita Acara rapat dewan pendidik dalam penetapan
kenaikan kelas dan kelulusan siswa dari satuan pendidikan
1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan
52. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥91% dan ≤100% berpendidikan S1/D4.
memiliki dan meningkatkan kualifikasi
Akademik minimum sarjana (S1) atau
B. ≥81% dan <91% berpendidikan S1/D4
diploma empat (D4) dari program studi
terakreditasi.
C. ≥71% dan <81% berpendidikan S1/D4.
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 D. ≥61% dan <71% berpendidikan S1/D4.
E. <61% berpendidikan S1/D4
Jumlah Guru 0 Orang

Jumlah Guru Kualifikasi S-1/D4 0 Orang
Persentase Guru Kualifikasi S-1/D4 %
Jumlah Guru Kualifikasi SMA/D1-D3 0 Orang
Persentase Guru SMA/D1-D3 %
53. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 86% dan ≤ 100% bersertifikat pendidik
menjadi guru profesional (memiliki B. ≥ 71% dan < 86% bersertifikat pendidik
sertifikat pendidik)
C. ≥ 56% dan < 71% bersertifikat pendidik
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai D. ≥ 41% dan < 56% bersertifikat pendidik
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 E. < 41% bersertifikat pendidik
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru ber-Sertifikasi Pendidik 0 Orang
Persentase Gr. bersertifikat Pendidik %
54. Kepala Sekolah menugaskan guru untuk A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai latar belakang pendidikan
mengampu mata pelajaran sesuai dengan B. ≥ 81% dan ≤ 91% sesuai latar belakang pendidikan
latar belakang pendidikannya dan/atau uji
C. ≥ 71% dan ≤ 81% sesuai latar belakang pendidikan
kelayakan dan kesetaraan.
D. ≥ 61% dan ≤ 71% sesuai latar belakang pendidikan
E. ≤ 61% sesuai latar belakang pendidikan
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru Pengampu yang sesuai 0 Orang
Persentase Guru Pengampu yang sesuai %
55. Kepala Sekolah memfasilitasi guru untuk A. ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG dan ≥ 40% guru
mengikuti UKG memiliki nilai UKG diatas KKM
B. ≥81% dan <91% mengikuti UKG dan ≥ 30% guru
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai memiliki nilai UKG diatas KKM
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 C. ≥71% dan <81% mengikuti UKG dan ≥ 20% guru
memiliki nilai UKG diatas KKM
D. ≥61% dan <71% mengikuti UKG dan ≥ 10% guru
E. Tidak ada yang mengikuti UKG
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru mengikuti UKG %
Guru memperoleh Nilai UKG ≥ KKM %

56. Kepala Sekolah memenuhi kebutuhan A. Rasio 1 : (1 - 150) Siswa
guru bimbingan dan konseling sesuai B. Rasio 1 : (151 - 200) Siswa
dengan ketentuan
C. Rasio 1 : (201 - 250) Siswa
D. Rasio 1 : (251 - 300) Siswa
E. Rasio 1 : Lebih dari 300 Siswa
57. Kepala Sekolah memenuhi persyaratan 1) Ijazah S1 kependidikan atau non-kependidikan
untuk menduduki jabatan sebagai Kepala perguruan tinggi yang terakreditasi.
Sekolah 2) Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56
(lima puluh enam) tahun pada waktu pengangkatan
pertama sebagai kepala sekolah
3) Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter
pemerintah
4) Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman
disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
5) Sertifikat pendidik
6) Sertifikat Calon Kepala Sekolah
58. Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah
administrasi sesuai ketentuan 2) Sertifikat Pelatihan
3) Ijazah SMA/SMK
4) Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagai tenaga
administrasi sekolah minimal 2 (dua) tahun
59. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah
Perpustakaan sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan Sekolah dari
lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
3) Ijazah S-1/D4
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
60. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah
Laboratorium Komputer sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium Sekolah
dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
3) Ijazah minimal D3
61. Kepala Sekolah menugaskan 1) SK Penugasan sebagai Koordinator Bidang Ekskul
Koordinator Bidang Ekskul sesuai 2) Memiliki kemampuan dan kompetensi terkait Bidang
ketentuan Tugas Ekskul yang diberikan
62. Kepala Sekolah menugaskan Wakil 1) SK Penugasan sebagai wakil koordinator bidang
Bidang Koordinator Ekskul sesuai ekskul yang ditugaskan
ketentuan 2) Memiliki kemampuan dan kompetensi terkait Bidang
Tugas Ekskul yang diberikan
63. Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) Penjaga Sekolah
layanan khusus sesuai ketentuan 2) Tukang Kebun
3) Tenaga kebersihan
4) Pesuruh
5) Satpam / Keamanan
64. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi A. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional,
Guru di bidang Pendidikan dan Inovasi Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap
Pembelajaran tahunnya
B. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional`dan atau
Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi
setiap tahunnya
C. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, dan
Pilih / Cheklist Salah Satu: Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai D. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, atau
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap tahunnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi guru
Th. Th.
Uraian Prestasi Ini Lalu Keterangan
Jumlah Guru

Guru berprestasi Tk. Nasional
Guru berprestasi Tk. Provinsi
Guru berprestasi Tk. Kab./ Kota
65. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru dan tendik yang promosi dan
kesempatan guru dalam kenaikan pangkat sangat meningkat dari tahun
mengembangkan karir sebelumnya
B. Persentase guru dan tendik yang promosi dan
kenaikan pangkat meningkat dari tahun sebelumnya
C. Persentase guru yang promosi dan kenaikan pangkat
meningkat dari tahun sebelumnya
Pilih / Cheklist Salah Satu: D. Persentase tendik yang promosi dan kenaikan pangkat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai meningkat dari tahun sebelumnya
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
E. Tidak ada guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Tendik 0 Orang
Guru memperoleh kenaikan pangkat %
Tendik memperoleh kenaikan pangkat %
66. Kepala Sekolah melaksanakan penilaian 1) SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan
kinerja pendidik dan tenaga kependidikan tenaga kependidikan
2) Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
tenaga kependidikan
3) Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
tenaga kependidikan
4) Laporan hasil penilaian kinerja
5) Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik
dan tenaga kependidikan
67. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif,
kesempatan guru dalam melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan kolektif guru
mengembangkan karir sangat meningkat dari tahun sebelumnya
B. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif,

melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan kolektif guru
C. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya

inovatif sangat meningkat dari tahun sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai D. Persentase guru yang melaksanakan diklat fungsional dan
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan guru yang melaksanakan

Pengembangan Profesi
Th. Th.
Uraian Pengembangan Profesi Ini Lalu Keterangan Naik / Turun
Jumlah Guru
Guru melaksanakan Diklat Fungsional
Guru melakukan Keg. Kolektif Guru
Guru Presentasi pada Forum Ilmiah
Guru Menyusun Karya Tulis Ilmiah
Guru membuat Karya Inovatif
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Sarana Prasarana
68. Bangunan sekolah memenuhi 1) Ventilasi
persyaratan kesehatan 2) Pencahayaan
3) Sanitasi
4) Tempat sampah
5) Bahan Bangunan
69. Sekolah melakukan pemeliharaan dan 1) Pengecatan ulang
perbaikan berkala secara rutin setiap
2) Perbaikan Jendela dan pintu
tahun sekali, meliputi: pengecatan ulang,
perbaikan jendela dan pintu, lantai, 3) Lantai
penutup atap, plafon, instalasi air, dan
listrik. 4) Penutup atap
5) Plafond
6) Instalasi Air
7) Listrik
70. Sekolah mengupayakan ketersediaan 1) Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah
ruang kelas dengan jumlah dan rombongan belajar.

ukuran yang sesuai dengan ketentuan
2) Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m, dengan
lebar minimum 5 m dan luas minimum 30 m2.

71. Kepala Sekolah mengupayakan 1) Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan lebar
ketersediaan ruang perpustakaan dengan minimum 5 m
luas dan sarana sesuai ketentuan dan
2) Sarana ruang perpustakaan
pendayagunaannya secara maksimal,
kondisinya terawat dengan baik, bersih
serta nyaman. 3) Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku
pengayaan
4) Buku referensi dapat berwujud e-book
72. Kepala sekolah melengkapi 1) Ruang Kelas
prasarana yang lengkap sesuai 2) Ruang Guru
ketentuan dengan kondisi baik. 3) Ruang Pimpinan
4) Ruang Laboratorium IPA / komputer dan lainnya
5) Ruang Perpustakaan
6) Ruang UKS
7) Ruang Sirkulasi
8) Tempat Ibadah
9) Jamban
10) Tempat bermain / olahraga
11) Gudang
12) Kantin
13) Tempat Parkir
73. Kepala sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimal 12 m2
pimpinan dengan luas minimum 12 m2 2) Lebar ruangan minimum 3 m
dengan sarana sesuai ketentuan. 3) Meja dan kursi pimpinan 1 set
4) Meja dan kursi tamu 1 set
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Simbol kenegaraan
8) Tempat sampah
9) Jam Dinding
74. Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas Ruangan minimal 5 m2
guru dengan luas minimum 56 m2 dan 2) Rasio luas ruangan 4 m2/guru
rasio 4m2/guru dengan sarana sesuai 3) Meja dan kursi 1 set / guru
ketentuan. 4) Meja dan kursi tamu 1 set
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Papan Pengumuman
8) Tempat cuci tangan
9) Tempat sampah
10) Jam Dinding
75. Kepala Sekolah melengkapi tempat 1) Luas ruangan minimum 12 m2
beribadah bagi warga sekolah dengan 2) Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan.
luas dan sarana sesuai ketentuan. 3) Terdapat 1 buah lemari/rak.
4) Terdapat 1 buah jam dinding.
5) Ketersediaan air.
76. Kepala Sekolah mengadakan / 1) Kantin menempati area tersendiri.
melengkapi kantin yang memenuhi 2) Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik ,
ketentuan dengan luas total minimum 12 m.
3) Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan,
keamanan.
4) Kantin memiliki sanitasi yang baik.
5) Kantin menyediakan makanan dan minuman yang sehat
dan bergizi bagi siswa, guru, dan tenaga
kependidikan
77. Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimum 9 m2
konseling dan sarana sesuai ketentuan. 2) Meja dan kursi 1 set/guru
4) Lemari
5) Papan statistik
6) Papan pengumuman
7) Instrument konseling
8) Buku sumber
9) Jam dinding
10) Media pengembangan kepribadian

78. Kepala Sekolah melengkapi / 1) Menampung minimal satu rombongan belajar
mengadakan ruang laboratorium IPA 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
/ Komputer dan perlengkapannya 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa
prasarana yang lengkap sesuai 4) Meja demonstrasi 1 buah
ketentuan dengan kondisi baik. 5) Meja persiapan 1 buah
6) Lemari alat 1 buah
7) Lemari bahan 1 buah
8) Bak cuci berfungsi
9) Meja dan kursi guru
10) Papan tulis
11) Alat pemadam kebakaran
12) Kotak P3K
13) Kotak kelistrikan
79. Kepala sekolah melengkapi / 1) Menampung minimal satu rombongan belajar
mengadakan ruang penunjang Bidang 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
Ekstrakurikuler dan perlengkapannya 3) Meja kerja 1 buah / 6 siswa
prasarana yang lengkap sesuai 4) Meja demonstrasi 1 buah
ketentuan dengan kondisi baik 5) Meja persiapan 1 buah
8) Bak cuci
10) Papan tulis
12) Kotak P3K
13) Kotak listrk
14) Lemari Asap
80. Kepala Sekolah 1) Ruang kelas
melengkapi/mengadakan ruang
pembelajaran umum (RPU) masing 2) Ruang perpustakaan
masing program keahlian dengan
3) Ruang laboratorium biologi/fisika/kimia/IPA
sarana dan perlengkapanya yang
lengkap sesuai ketentuan dengan 4) Ruang laboratorium komputer
kondisi baik.
5) Ruang laboratorium bahasa
81. Kepala Sekolah melengkapi / 1) Adanya Ruang Pembelajaran Khusus (RPK)

mengadakan ruang Pembelajaran Khusus
(mis: ruang Pembelajaran berbasis IT) 2) RPK memenuhi ketentuan jenis
dengan sarana dan perlengkapanya yang 3) RPK memenuhi ketentuan rasio
lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi
baik. 4) RPK memenuhi ketentuan Deskipsi
5) RPK memenuhi seluruh ketentuan
82. Kepala Sekolah melengkapi / 1) • Ruangan tersendiri

mengadakan ruang UKS dan 2) • Tempat tidur 1 set
perlengkapanya prasarana yang 3) • Lemari 1 buah
lengkap sesuai ketentuan dengan 4) • Meja 1 buah
kondisi baik. 5) • Kursi 2 buah
6) • Catatan kesehatan siswa
7) • Perlengkapan P3K
8) • Tandu 1 buah
9) • Selimut 1 buah
10) • Tensimeter 1 buah
11) • Thermometer badan 1 buah
12) • Timbangan badan 1 buah
13) • Pengukur tinggi badan 1 buah
14) • Tempat cucu tangan
15) • Tempat sampah
83. Kepala Sekolah mengadakan / 1) • Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh
melengkapi ruang sirkulasi yang ruang pada bangunan
sesuai ketentuan. 2) • Lebar minimal 1,8 m
3) • Tinggi minimal 2,5 m
4) • Dapat menghubungkan ruang ruang dengan baik
5) • Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup
6) • Terawat dengan baik
7) • Bersih dan nyaman

84. Kepala sekolah mengadakan / 1) Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit
melengkapi jamban (WC/Toilet) 2) • Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan 1
dengan luas dan sarana sesuai unit / 30 peserta didik perempuan dan 1 jamban untuk guru
ketentuan. dan karyawan
3) • Tersedia air yang cukup
4) • Kondisi jamban selalu bersih
5) • Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air, 1
gayung, 1 gantungan pakaian, 1 tempat sampah
85. Kepala Sekolah mengadakan dan 1) • Luas ruangan minimum 21 m2
melengkapi gudang dengan sarana
2) • Lemari dan rak
sesuai ketentuan.
3) • Pintu gudang dapat dikunci
4) • Tertata dengan baik
86. Kepala Sekolah melengkapi / 1) • Tersedia area khusus
mengadakan tempat parkir
kendaraan/sepeda yang sesuai 2) • Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau
ketentuan. permen
3) • Memiliki sistim pengamanan
4) • Dilengkapi dengan rambu rambu lalu lintas
5) • Dijaga oleh petugas khusus

melengkapi tempat bermain, 2) • Rasio minimum 3 m²/siswa
berolahraga, berkesenian, 3) • Permukaan datar dengan drainase yang baik dan
keterampilan, dan upacara. tidak digunakan untuk tempat parkir
4) • Terdapat bendera dan tiang bendera
5) • Peralatan olahraga
6) • Peralatan seni budaya
7) • Peralatan keterampilan
1.1.2.7 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pembiayaan
88. Kepala Sekolah mengalokasikan 1) Alokasi dana pengembangan saspras
anggaran pada Rencana Kerja dan 2) Alokasi dana pengembangan pendidik
Anggaran Sekolah (RKAS) 3) Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan
4) Alokasi dana modal kerja
89. Kepala sekolah mengalokasikan 1) Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS)
anggaran untuk biaya operasi non 2) Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP)
personalia yang mencakup 9 3) Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan
komponen utama 4) Alokasi daya dan jasa
5) Transportasi/perjalanan dinas
6) Alokasi konsumsi
7) Alokasi biaya asuransi
8) Biaya Alokasi pembinaan peserta didik/ekstrakurikuler
9) Alokasi biaya pelaporan
90. Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun
investasi sarana dan prasarana secara berjalan
lengkap. 2) Dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun yang
lalu
3) Dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun yang
lalu
91. Kepala Sekolah membelanjakan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
untuk pengembangan pendidik dan B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
tenaga kependidikan berdasarkan RKA
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
92. Kepala Sekolah merealisasikan modal A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
kerja sebesar yang tertuang dalam RKA B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
selama 1 tahun terakhir.

93. Kepala Sekolah menyampaikan biaya 1) Gaji
operasional untuk guru dan tenaga 2) Honor kegiatan
kependidikan
3) Insentif
4) Tunjangan lain
94. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
rencana belanja anggaran pengadaan B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
alat tulis sesuai RKA dalam 1 tahun
terakhir.
bahan dan alat habis pakai untuk
kegiatan pembelajaran sesuai RKA
pada tahun berjalan D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
rencana biaya pemeliharaan dan B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
perbaikan berkala sarana dan
prasarana sesuai RKA.
97. Kepala Sekolah merealisasikan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
pengadaan daya dan jasa sesuai RKA B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
pada tahun berjalan.
Alokasi biaya rencana sesuai RKA 11,000,000.00
Pembelanjaan sesuai RKA 10,000,000.00
Persentase (%) realisasi 90.91%
transportasi dan perjalanan dinas serta B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
konsumsi selama 1 tahun berjalan.
pembinaan peserta didik dan kegiatan
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
ekstrakurikuler sebesar yang tertuang
dalam RKA selama 1 tahun terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana

anggaran untuk pelaporan dalam 1 B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
tahun terakhir.
101. Sumbangan pendidikan dari masyarakat 1) Sistematis
selama 1 tahun terakhir, dikelola secara 2) Transparan
sistematis, transparan, efisien, akuntabel
3) Efisien
4) Akuntabel
102. Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Buku Kas Umum
pembukuan keuangan 1 tahun terakhir 2) Buku Pembantu
3) Buku Kas Pembantu Bank
4) Buku pembantu pajak tahun berjalan
103. Kepala Sekolah memiliki laporan - Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan
pertanggungjawaban keuangan
1.1.2.8 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pengelolaan

104. Kepala Sekolah melaksanakan pengelolaan 1) Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).
kesiswaan yang meliputi:
2) Layanan konseling.
(1) Penerimaan Peserta Didik Baru
(PPDB), (2) layanan konseling, (3) 3) Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler
ekstrakurikuler, (4) pembinaan lainnya.
prestasi, (5) penelusuran alumni 4) Pembinaan prestasi.
5) Penelusuran alumni
105. Kepala Sekolah menyusun pedoman 1) Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang
pengelolaan pembiayaan investasi dan berlaku
operasional sesuai ketentuan: (1) disusun 2) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur tentang
mengacu pada standar pembiayaan, (2) sumber pemasukan, pengeluaran dan jumlah dana yang
mengatur tentang sumber pemasukan, dikelola
pengeluaran, dan jumlah dana, (3)
3) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur tentang
mengatur tentang penyusunan dan
penyusunan dan pencairan anggaran, serta penggalangan
pencairan anggaran, (4) mengatur tentang
dana di luar dana investasi dan operasional
kewenangan dan tanggung jawab kepala
sekolah dalam membelanjakan anggaran,
(5) mengatur tentang pembukuan. 4) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan Mengatur tentang
kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah dalam
membelanjakan anggaran pendidikan sesuai dengan
peruntukannya
5) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur tentang
pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran serta
penggunaan anggaran, untuk dilaporkan kepada komite
sekolah, serta institusi di atasnya
106. Kepala Sekolah meningkatkan A. Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
promosi sekolah melalui media meningkat.
cetak/elektronik B. Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau
Kab/Kota meningkat
C. Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E.
Nilai 0,00
E. Tidak ada peningkatan Penerbitan
Th. Th.
Uraian Promosi Sekolah Ini Lalu Keterangan Naik / Turun
Melalui Penerbitan Nasional

Melalui Penerbitan Provinsi
Melalui Penerbitan Kab/Kota
107. Kepala Sekolah meningkatkan A. Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
prestasi sekolah dalam Bidang meningkat.
Sosial, Keindahan, Kebersihan B. Prestasi tingkat Nasional dan atau Provinsi atau
Sekolah, dan Kewirausahaan Kab/Kota meningkat.

C. Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E.
Nilai 0,00
E. Tidak ada peningkatan prestasi
Th. Th.
Uraian Prestasi Sekolah Ini Lalu Keterangan Naik / Turun
Jumlah Prestasi Tingkat Nasional

Jumlah Prestasi Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Tingkat Kab/Kota
108. Kepala Sekolah meningkatkan A. 3 (Tiga) jenis bantuan meningkat dari tahun
pembiayaan dan sarana prasarana melaui sebelumnya.
bantuan pemerintah dan atau B. 2 (dua) jenis bantuan meningkat dari tahun
masyarakat. sebelumnya.
C. 1 (satu) jenis bantuan meningkat dari tahun
Pilih / Cheklist Salah Satu: sebelumnya.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Ada bantuan untuk sekolah
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E.
Nilai 0,00
E. Tidak ada bantuan untuk sekolah
Th. Th.
Jenis Bantuan Ini Lalu Keterangan Naik / Turun
Bantuan Operasional Sekolah

Bantuan Peserta didik
Bantuan Sarana dan Prasarana

HASIL PENGOLAHAN INSTRUMEN 8 SNP
REKAPITULASI KETERCAPAIAN STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
Nama Sekolah :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah : Tuliskan Nama Kepala Sekolah N
IP : 19660606 199603 1 006
NO STANDAR PENDIDIKAN SKOR SKALA 100 SKALA 1,00-4,00

1.1 Standar Kompetensi Lulusan 0.00 0.00
1.2 Standar Isi 0.00 0.00
1.3 Standar Proses 0.00 0.00
1.4 Standar Pendidik dan Tendik 0.00 0.00
1.5 Standar Sarana dan Prasarana 0.00 0.00
1.6 Standar Pengelolaan 0.00 0.00
1.7 Standar Pembiayaan 0.00 0.00
1.8 Standar Penilaian 0.00 0.00
Rata-rata Per Standar 0.00 0.00
Nilai Akhir Ketercapaian SNP 0.00

Sebutan Kurang
1.00
0.80
0.60
0.40
0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00
1 CAPAIAN 8 SNP
1.00
0.80
8 0.60 2
0.40
0.20
0.00
7 3
6 4
Kepala Sekolah Observer

Pengawas Pembina

NIP. 19660606 199603 1 006 NIP. 19660605 199403 1 012
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
LIST
1.1 MANAJERIAL
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 0.00
109. Kepala Sekolah merencanakan Program - Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi Guru dan
Pengawasan dan Evaluasi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
Tenaga Kependidikan
110. Kepala Sekolah melaksanakan Program 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran 0.00
Pengawasan Guru melalui kegiatan 2) Data hasil pemantauan
pemantauan proses pembelajaran
3) Laporan hasil pemantauan
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan
111. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga
Program Pengawasan Tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah, tenaga
Kependidikan laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga 0.00
administrasi sekolah)
2) Data hasil pemantauan
1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi 0.00
112. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi 1) Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil
dalam pelaksanaan sistem penjaminan pemetaan mutu sekolah 0.00
mutu internal (SPMI) sekolah 2) Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan
dalam RKS
3) Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam
Pengelolaan Sekolah
4) Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan
mutu
5) Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan mutu
6) Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan mutu

tahun beriktnya berdasarkan monitoring dan evaluasi
113. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi 1) Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi 0.00
kurikulum dan pembelajaran 2) Data hasil evaluasi kurikulum
3) Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
4) Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran
5) Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran
114. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga
evaluasi pendayagunaan guru dan Kependidikan 0.00
tenaga kependidikan 2) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru
3) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga
Kependidikan
115. Kepala Sekolah mempersiapkan diri untuk - SK dan Job Diskripsi Tim Penjaminan Mutu Internal
Akreditasi Sekolah Sekolah 0.00
116. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Laporan Pengawasan dan Evaluasi 0.00

evaluasi pendayagunaan guru dan
3) Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan Evaluasi
tenaga kependidikan

PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
LIST
1.1 MANAJERIAL
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah 0.00
1.1.4.1 Kepala Sekolah melaksanakan Kepemimpinan 0.00
117. Kepala Sekolah menyusun dan 1) Struktur Organisasi Sekolah 0.00
menetapkan struktur organisasi
2) Uraian Tugas / Job Deskripsi
sekolah
118. Kepala Sekolah menempatkan guru dan - SK Pembagian Tugas GTK Guru dan Tenaga
atau tenaga kependidikan dalam SOTK Kependidikan 0.00
119. Kepala Sekolah mendelegasikan 1) SK Pembagian Tugas GTK dan tugas tambahan
0.00
sebagian tugas kepada wakil kepala sesuai dengan tupoksinya
sekolah yang relevan dengan bidang 2) Uraian Tugas personal sekolah / Job Deskripsi
tugas.
120. Kepala Sekolah membuat rencana 1) Program Kerja Sekolah 0.00
kerja strategis dan rencana kerja 2) Renstra / RIP / RKJM
tahunan untuk pelaksanaan
3) Rencana Kerja Tahunan (RKT - RKS dan RKAS)
peningkatan mutu
121. Kepala Sekolah membuat keputusan 1) RKAS yang telah disahkan 0.00
anggaran sekolah dengan 2) Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan
mempertimbangkan masukan guru, komite penyelenggara sekolah
sekolah, dan penyelenggara sekolah 3) Notulen / Berita Acara
(khusus bagi swasta)
122. Kepala Sekolah berkomunikasi untuk 1) Surat Undangan Rapat 0.00
menciptakan dukungan intensif dari orang
2) Jurnal Sekolah
tua siswa dan masyarakat.
3) Notulen / Berita Acara Rapat
123. Kepala Sekolah memprogramkan 1) Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh
peningkatan motivasi kerja pendidik sekolah 0.00
dan tendik dengan menggunakan sistem 2) Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi
pemberian penghargaan dan sangsi atas penghargaan oleh sekolah
pelanggaran peraturan dan kode etik 3) Data guru yang diberi sanksi atas pelanggaran
peraturan dan kode etik
4) Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas
pelanggaran peraturan dan kode etik
124. Kepala Sekolah menciptakan lingkungan 1) Lingkungan pembelajaran yang Aman 0.00
pembelajaran yang efektif bagi siswa 2) Lingkungan pembelajaran yang Bersih
3) Lingkungan pembelajaran yang Nyaman
4) Kelengkapan sarana pembelajaran
125. Kepala Sekolah Mengembangkan 1) Upacara hari besar nasional 0.00
Program Keteladanan Sikap dan
2) Peringatan hari besar keagamaan
Perilaku yang menjaga nama baik
lembaga, profesi, dan kedudukan
3) Bakti Sosial
/jabatan
4) Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan
tenaga kependidikan
126. Kepala Sekolah Memfasilitasi 1) Foto-foto kegiatan sekolah
0.00
pengembangan, penyebarluasan, dan
pelaksanaan visi pembelajaran yang 2) Laporan Kegiatan
dikomunikasikan dengan baik dan
didukung oleh komunitas sekolah
127. Kepala Sekolah menjalin kerja sama 1) Dokumen MoU dengan orang tua siswa 0.00
dengan orang tua siswa, masyarakat, dan
2) Dokumen MoU dengan masyarakat
komite sekolah
3) Dokumen MoU dengan Komite Sekolah

PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
LIST
1.1 MANAJERIAL
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah 0.00
128. Kepala Sekolah mengelola sistem 1) Fasilitas Informasi
informasi manajemen yang memadai 0.00
untuk mendukung administrasi
pendidikan yang efektif, efisien dan 2) Sumber Daya Informasi
akuntabel
129 Kepala Sekolah meningkatkan A. Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, jumlah
Pengembangan Teknologi Informasi komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT 0.00
dan Komunikasi Sekolah ≥75%.
B. Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT
≥75%.
C. Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ≥ 50%.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT di
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. sekolah.
Nilai 0,00 E. Tidak ada pengembangan IT di sekolah
Th. Th.
Pengembangan TI Ini Lalu Keterangan Naik / Turun
Jumlah Komputer Sekolah

Memiliki Jaringan Internet
Memiliki Website Sekolah
Memiliki email Sekolah
Memanfaatkan TIK untuk
Pembelajaran
Memanfaatkan TIK untuk Penilaia
Hasil Pembelajaran
Pengembangan Sekolah
130. Kepala Sekolah menyediakan fasilitas 1) Web/email sekolah/sms/WA 0.00
informasi yang efisien, efektif dan mudah 2) Brosur
diakses;
3) Papan pengumuman
4) Kotak saran
5) Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
131. Kepala Sekolah menugaskan seorang 1) SK Pengelola data pokok pendidikan
0.00
guru atau tenaga kependidikan untuk
mengelola data pokok pendidikan 2) Rincian Tugas pengelola Dapodik
132. Kepala Sekolah melaporkan data informasi - SK Pengelola data pokok pendidikan
sekolah yang telah terdokumentasikan
kepada Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dan kepada Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi / Kabupaten / Kota 0.00
sesuai kewenangan.
133. Kepala Sekolah memfasilitasi atau 1) Forum Komunika Orang Tua Siswa Per tingkat
0.00
mengembangkan Program/Forum kelas/kelas/angkatan
Komunikasi antar warga sekolah yang 2) Foto foto kegiatan
efisien dan efektif.

PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
LIST
1.2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
134. Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan 0.00
pengembangan Kewirausahaan
2) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan memuat
Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
3) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan Program

Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
LIST
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.2.1 Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan UP 0.00
135. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk
untuk menumbuhkan keterampilan menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak
berpikir dan bertindak kreatif, produktif, kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan 0.00
kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif
komunikatif melalui pengalaman
pembelajaran 2) Hasil kerja dan karya siswa
3) Foto foto aktifitas siswa
136. Kepala Sekolah meningkatkan 1) Hasil Karya Guru 0.00
karya/ide yang berguna
2) Hasil Karya Siswa
bagi pengembangan sekolah
3) Hasil Karya Tendik Lainnya
137. Kepala Sekolah Memberdayakan 1) MoU dengan Instansi / Lembaga lain 0.00
peran serta masyarakat dan
2) Sister School
membangun kemitraan dengan
3) Kemitraan dengan sekolah lain
138. Kepala Sekolah melakukan - Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil Program
Pengembangan Unit Produksi Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
Kewirausahaan, dan/atau 0.00
Pemagangan
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
LIST
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.3.1 Melaksanakan Evaluasi program pengembangan kewirausahaan 0.00
139. Kepala Sekolah menyusun laporan 1) Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan
Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan 0.00
Kewirausahaan 2) Laporan evaluasi Program Pengembangan Jiwa
Kewirausahaan
3) Laporan evaluasi Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan

PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
LIST
1.3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
140. Kepala Sekolah merencanakan Program 1) Dokumen Program Supervisi guru dan Tenaga
0.00
Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Kependidikan 2) Instrumen Supervisi Guru
3) Instrumen Supervisi Tenaga Kependidikan
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
LIST
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
141. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Pelaksanaan Program Supervisi
0.00
Supervisi Guru Guru
0.00
Supervisi Tenaga Kependidikan Tenaga Kependidikan
PETUNJUK:
CHEK- NILAI DAN
LIST
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
143. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis kesenjangan target
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Pelaksanaan Program Supervisi Guru 0.00
Program Supervisi Guru
144. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis kesenjangan target
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Pelaksanaan Program Supervisi Tenaga Kependidikan
Program Supervisi Tenaga 0.00
Kependidikan
145. Kepala Sekolah menyusun Laporan - Dokumen Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi
Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru Guru dan Tenaga Kependidikan
dan Tenaga Kependidikan 0.00

INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA GURU / KEPALA SEKOLAH
OLEH GURU/TEMAN SEJAWAT
Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO KOMPONEN PERNYATAAN bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Prilaku sehari- 1 Kepala sekolah bekerja sesuai jadwal yang
I hari ditetapkan
2 Kepala sekolah berpakaian rapi dan/atau
sopan
3 Kepala sekolah berprilaku baik terhadap
saya dan guru lainnya
4 Kepala sekolah bersedia menerima kritik dan
saran dari saya atau guru lainnya
5 Kepala sekolah berpartisispasi aktif dalam

kegiatan peningkatan prestasi sekolah
Hubungan 1 Kepala sekolah bersikap ramah kepada saya

II dengan teman atau orang lain.
2 Kepala sekolah berbahasa santun kepada saya
atau orang lain.
3 Kepala sekolah pandai berkomunikasi
secara lisan atau tertulis
4 Kepala sekolah bersedia diajak berdikusi
tentang segala hal terkait kepentingan
peserta didik dan sekolah
5 Kepala sekolah bersedia membantu
menyelesaikan masalah saya dan Kepala
sekolah lainnya
Prilaku 1 Kepala sekolah memiliki pengetahuan dan
III Profesional Guru keterampilan Teknologi Informasi (TI) yang
memadai
2 Kepala sekolah berada di sekolah tepat
waktu
3 Kepala sekolah keluar dari sekolah tepat
waktu
4 Kepala sekolah memberikan tugas kepada
peserta didik apa bila ada guru
5 Kepala sekolah memperlakukan peserta
didik dengan penuh kasih sayang
JUMLAH SKOR SETIAP

PERNYATAAN
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ……… Responden,
…….………………………………..
OLEH PESERTA DIDIK/SISWA
Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Kepemimpinan 1 Kepala sekolah dapat memimpin sekolah
1. kepala Sekolah dengan tertib dan disiplin
2 Kepala sekolah dapat mewujudkan

lingkungan sekolah yang nyaman untuk
belajar
3 Kepala sekolah dapat bekerjasama
dengan guru-guru dengan kompak
4 Kepala sekolah dapat memotivasi siswa
dan warga sekolah untuk berprestasi
5 Kepala sekolah memfasilitasi kegiatan dan

sarana pembelajaran dengan baik
Perilaku sehari- 1 Kepala sekolah dapat memberi contoh

2. hari kepala perilaku yang sesuai dengan aturan
sekolah
2 Kepala sekolah menjalankan ibadah
sesuai dengan ajaran agamanya
3 Kepala sekolah berpakaian rapih sesuai

dengan aturan sekolah
4 Kepala sekolah menghargai perbedaan

asal, suku, agama dan ras.
5 Kepala sekolah memberikan tugas apabila
ada guru berhalangan hadir
Hubungan Kepala sekolah dapat mengenal saya dan
3. 1 teman-teman selama di sekolah
sosial dengan
peserta didik 2 Kepala sekolah memberi perhatian kepada
saya dan teman-teman
Kepala sekolah memelihara komunikasi
3 yang baik dengan semua peserta didik
4 Kepala sekolah mudah dihubungi pada
saat diperlukan untuk diskusi
Kepala sekolah akrab dengan saya dan
5 teman-teman
JUMLAH SKOR SETIAP
PERNYATAAN
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ……… Responden,
…….………………………………..
OLEH ORANG TUA / KOMITE
Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Komunikasi 1 Kepala sekolah memberitahukan perkembangan
I belajar putra / putri saya
2 Kepala sekolah memberi kesempatan

berkomunikasi dengan saya yang berkaitan
dengan perilaku atau kesulitan belajar
3 Kepala sekolah bekerjasama dengan orang tua

untuk menyelesaikan kesulitan belajar putra /
putri saya
Kepercayaan 1 Kepala sekolah berperan sebagai orang tua
II dalam bagi putra / putri saya di sekolah
memberikan
pendidikan 2 Kepala sekolah mengubahn perilaku putra /
putri saya menjadi lebih baik
3 Kepala sekolah memberikan bimbingan dalam
pembelajaran kepada putra / putri saya yang
dapat dimanfaatkan dalam kehidupan sehari-
hari
4 Kepala sekolah disenangi oleh putra / putri saya

dan teman-temannya
5 Kepala sekolah menyampaikan secara umum
hasil belajar putra - putri saya
JUMLAH SKOR SETIAP
PERNYATAAN
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ……… Responden,
…….………………………………..
OLEH DUNIA USAHA DAN INDUSTRI (DU-DI)
Nama Guru / KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Kepribadian 1 Kepala sekolah mengucapkan salam ketika
I berjumpa
2 Kepala sekolah berpakaian sopan
3 Kepala sekolah berbicara santun
4 Kepala sekolah bersikap ramah
5 Kepala sekolah bersikap sabar
6 Kepala sekolah menunjukkan sikap
bertanggung jawab
7 Kepala sekolah menunjukkan sikap disiplin
8 Kepala sekolah peduli menjaga kebersihan

lingkungan kerja
Komunikasi 1 Kepala sekolah mencari informasi sarana atau
II sumberbelajar dari instansi / DUDI
2 Kepala sekolah melaksanakan sinkronisasi

kompetensi dasar dengan instansi dan DUDI
3 Kepala sekolah mengkoordinasikan penempatan

peserta didik untuk praktik kerja lapangan
dengan instansi atau DUDI
4 Kepala sekolah memantau peserta didik selama

praktik kerja lapangan
5 Kepala sekolah mengkoordinasikan penyusunan
laporan jurnal praktik kerja lapangan dengan
instansi atau DUDI
JUMLAH SKOR SETIAP
PERNYATAAN
TOTAL SKOR
……………….., ……….20 ……… Responden,
…….………………………………..
LEMBAR PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
MENGACU PADA PERMENDIKBUD NO. 15 THN 2018 BEBAN KERJA KEPALA SEKOLAH
Nama Sekolah :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah :
NIP. :
Observer / Penilai :
NIP. :
Periode Pebilaian :
Petunjuk :
CHEK-
NO KOMPONEN BUKTI FISIK PRTM OBSRVSI
LIST
1.1 MANAJERIAL
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah
1. Kepala sekolah menyusun RKJM 1) Dokumen RKJM (Rencana Kerja Jangka Menengah),
memuat Visi, Misi, Tujuan Sekolah memiliki masa minimal 4 tahun.
dan strategi pencapaian tujuan 2) Dokumen RKJM memuat rumusan Visi Sekolah
3) Dokumen RKJM memuat rumusan Misi Sekolah
4) Dokumen RKJM memuat rumusan Tujuan dan strategi
pencapaian
Penskoran:
6) Berita Acara Review
N/n x 4,00
7) Berita Acara penetapan
8) Daftar hadir kegiatan perumusan
N = Jumlah teridentifikasi 9) Daftar hadir kegiatan review
n = Jumlah Bukti Maksimal 10) Daftar Hadir Penetapan
2. Menyusun RKT (RKS/RKAS) 1) Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) dan atau
RKS/RKAS
Penskoran: 2) Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang menggunakan
instrumen Akreditasi atau SPMI atau instrumen lainnya.
N/n x 4,00
N = Jumlah teridentifikasi 4) Berita Acara Review
n = Jumlah Bukti Maksimal 5) Berita Acara penetapan
6) Ditetapkan oleh Kepala Sekolah
7) Daftar hadir pihak yang terlibat (warga sekolah, komite
sekolah, dan pihakpihak pemangku kepentingan lain)
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan

1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan
3. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
agar siswa memiliki prilaku/ sikap, RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan keagamaan,
beriman, melalui pembiasaan dlm ibadah.
kegiatan Intrakurikuler, kokurikuler dan 2) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
ekstrakurikuler kepada Tuhan YME dalam kegiatan
pembelajaran tertuang dalam RPP.
3) Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
kepada Tuhan YME dalam pelaksanaan pembelajaran.
4) Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler keagamaan dalam
penumbuhan sikap religius siswa.
5) Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri
kegiatan.
6) Melaksanakan kegiatan ibadah.
4. Kepala sekolah memfasilitasi berbagai 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
kegiatan untuk menumbuhkan sikap RKT/RKAS misalnya: GLS, ekstrakurikuler Pendidikan
sosial dengan karakter jujur dan ber 2) Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau bukti
tanggung jawab, peduli, gotong- lain)
royong dan demokratis, percaya diri, 3) Catatan konselor/guru BK
serta nasionalisme 4) Jurnal siswa dan guru
5) Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati.
6) Menghormati perbedaan
7) Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah
8) Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah.
9) Mengucapkan salam saat masuk kelas
10) Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku.
man 1
INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2018
CHEK-
LIST
5. Kepala sekolah memiliki program 1) Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang
gerakan literasi dalam aktivitas dalam RKT/RKAS
pembelajaran baik di dalam kelas 2) Dokumen Penilaian Program Literasi.
maupun di luar kelas, melalui 3) Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi.
pembiasaan program tersebut. 4) Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi.
5) Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang

baca / pojok baca / tempat yang tersedia.
6) Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan
literasi.
7) Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi,
artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain) dan merotasi secara
berkala.
8) Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala.
9) Laporan Pelatihan tentang literasi.

10) Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau
dokumen pelaksanaan lain)
6. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Dokumen Program kegiatan kesiswaan
intrakurikuler, kokurikuler,dan 2) Laporan Program kegiatan kesiswaan
ekstrakurikuler (olahraga, seni,
3) Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam pembelajaran,
kepramukaan, UKS, Keagamaan) dan
ekstrakurikuler wajib maupun pilihan
mengikutsertakan atau mengadakan
lomba yang terkait dengan kesehatan 4) Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental
jasmani dan rohani. untuk pencegahan NAPZA (Narkotika, Alkohol,
Psikotropika, dan Zat Adiktif). HIV / AIDS, tindak
kekerasan, dan lain-lain
5) Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni.
6) Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK / wali
kelas / kepala sekolah.
7. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
kegiatan siswa untuk memiliki 2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran
pengetahuan faktual, konseptual, 3) Bahan ajar/Lembar Kerja
prosedural, dan metakognitif.
4) Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan
5) Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan
ekstrakurikuler pendalaman kompetensi pengetahuan.
8. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) Dokumen Silabus
memiliki keterampilan berpikir dan 2) Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
bertindak kreatif, produktif, kritis, 3) Laporan Praktik (yang telah dibuat siswa)
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif
melalui pengalaman pembelajaran dan 4) Laporan Penelitian (yang telah dibuat siswa)
di dalam atau di luar kelas (praktik di 5) Produk yang dibuat siswa
laboratorium; penelitian; studi wisata; 6) Hasil Penilaian Portofolio siswa
seminar / workshop; peragaan / 7) Hasil Penilaian Praktik siswa
pameran; dan pementasan karya seni)
8) Hasil Penilaian Produk
9) Hasil Penilaian Proyek
10) Hasil Pelaksanaan PKL
11) Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar, workshop,
peragaan, pameran, dan pementasan karya seni, dan
lain-lain
9. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
prestasi belajar siswa dalam nilai Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah
Ujian Akhir mengalami kenaikan
B. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional dan
Ujian Sekolah berstandar Nasional mengalami
Pilih / cheklist Salah Satu: kenaikan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. C. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional
dan Ujian Sekolah mengalami kenaikan
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00 D. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional atau
Ujian Sekolah berstandar Nasional atau Ujian Sekolah
mengalami kenaikan
E. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian Nasional,
Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah tidak
mengalami kenaikan
Th. Th.
Rata-rata 2 Tahun terakhir Ini Lalu Keterangan
Ujian Nasional (UN)
USBN
man 2
CHEK-
LIST
Ujian Sekolah (US)
10. Kepala Sekolah Meningkatkan A. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
prestasi siswa dalam lomba bidang Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat
akademik baik dari tahun sebelumnya
B. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Nasional
dan atau Provinsi, dan Kab/Kota meningkat
Pilih / Cheklist Salah Satu: dari tahun sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. C. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
0,00 Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari
tahun sebelumnya
D. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Provinsi atau Kab/Kota meningkat dari tahun
sebelumnya
Th. Th.
Prestasi Akademik Ini Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Nasional
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Kab/Kota
11. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi A. Jumlah prestasi lomba ketiga bidang meningkat sangat baik
siswa pada bidang non akademik dalam dari tahun sebelumnya
lomba bidang: (1) seni; (2) sosial; (3) B. Jumlah prestasi lomba tingkat nasional naik dan
kemasyarakatan provinsi atau Kab/Kota meningkat baik dari tahun
Pilih / Cheklist Salah Satu: sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. C. Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan Kab/Kota
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
0,00
D. Salah satu Jumlah prestasi lomba meningkat baik dari
tahun sebelumnya
Th. Th.
Prestasi Non-Akademik Ini Lalu Keterangan
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Nasional
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Kab/Kota
12. Kepala Sekolah mengupayakan jumlah A. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
lulusan yang diterima jenjang pendidikan persentasenya naik
pendidikan lanjutan B. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
pendidikan persentasenya tetap
C. Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan
Pilih / Cheklist Salah Satu: pendidikan persentasenya turun
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang
0,00 melanjutkan pendidikan
Th. Th.
Jumlah Peserta Ujian Melanjutkan
13. Kepala Sekolah mengupayakan jumlah A. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
lulusan yang diterima bekerja di berbagai bidang pekerjaan persentasenya naik
berbagai bidang pekerjaan.
B. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
berbagai bidang pekerjaan persentasenya tetap
C. Persentase kelulusan 100% dan yang bekerja di
Pilih / Cheklist Salah Satu: berbagai bidang pekerjaan persentasenya turun
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang
0,00 bekerja di berbagai bidang pekerjaan
Th. Th.
Jumlah Peserta Lulus dan Bekerja
man 3
CHEK-
LIST
14. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk memiliki 1) Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan
keterampilan bertindak secara mandiri, kolaboratif, kelompok.
dan komunikatif melalui pendekatan lmiah sebagai 2) Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa.
pengembangan dari yang dipelajari pada satuan
pendidikan dan sumber lain secara mandiri yang 3) Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
diperoleh dari pengalaman pembelajaran dan
kegiatan, meliputi: Penugasan individu, Penugasan 4) SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
kelompok, Pelaporan tugas/kegiatan, Presentasi
hasil penugasan, Keterlibatan 5) Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah
dalam kepanitiaan, Keterlibatan dalam
1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Isi
15. Kepala Sekolah memfasilitasi guru 1) Silabus
dalam menumbuhkan kompetensi 2) RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual
sikap spiritual siswa melalui
pembelajaran langsung dan tidak 3) Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian antar
langsung (indirect teaching), teman.
keteladanan, pembiasaan, dan budaya 4) Buku Pedoman Guru
sekolah dengan memperhatikan 5) Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran
karakteristik mata pelajaran serta 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
kebutuhan dan kondisi siswa. 7) Jurnal nilai (Sikap spiritual, siswa diamati dan dicatat
wali kelas / guru BK dan guru kelas / mata pelajaran)
8) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan

Keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah
keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan
keagamaan lainnya
menumbuhkan kompetensi sikap sosial 2) Program Semester
yaitu menghayati dan mengamalkan
perilaku: (a) jujur; (b) disiplin; (c) santun; 3) Silabus
(d) peduli (gotong royong, kerjasama, 4) RPP
toleran, damai); 5) Buku Pedoman Guru
(e) bertanggung jawab; (f) responsif;
dan (g) proaktif dalam berinteraksi 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
secara efektif melalui pembelajaran 7) Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati dan
langsung dan tidak langsung/indirect dicatat wali kelas/guru BK, dan guru kelas/mata pelajaran).
teaching (keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah) dengan memperhatikan 8) Rancangan penilaian pada RPP setiap mapel
karakteristik mata pelajaran serta
9) Jurnal Penilaian
kebutuhan dan kondisi siswa.
10) Dokumen Observasi
11) Penilaian Diri
12) Penilaian Antar teman
13) Program Ekstra Kurikuler
14) Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Krida, misalnya: Kepramukaan, Latihan Kepemimpinan
Siswa (LKS), Palang Merah Remaja (PMR), Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan Pengibar Bendera
(Paskibra), dan
lainnya.
15) Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat, misalnya:
pengembangan bakat olahraga, seni dan budaya, pencinta
alam, jurnalistik, teater, dan lain-lain.
17. Kepala Sekolah memfasilitasi guru dalam 1) Program Tahunan
menumbuhkan kompetensi Inti 2) Program Semester
pengetahuan siswa baik pengetahuan
fakta, konsep, prosedural, dan 3) Silabus
metakognitif. 4) RPP
5) Buku Pedoman Guru
pembelajaran
7) Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisi- kisi
dan Soal tes tulis dan/atau lisan, dan pedoman
penskoran)
8) Lembar Tugas Terstruktur
man 4
CHEK-
LIST
9) Lembar Kegiatan Mandiri siswa
10) Hand out
11) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa Kegiatan Ilmiah
Remaja (KIR), kegiatan penguasaan keilmuan dan
kemampuan akademik, penelitian, kelompok pencinta
teknologi informasi dan komunikasi, rekayasa,
dan lainnya.
12) Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler
menumbuhkan kompetensi inti 4 2) Program Semester
Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu
menunjukkan keterampilan menalar, 3) Silabus
mengolah, dan menyaji secara: (a) 4) RPP
efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d) 5) Buku Pedoman Guru
kritis, (e) mandiri, (f) kolaboratif, (g)
komunikatif, dan (h) solutif dalam ranah 6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
konkret dan abstrak terkait dengan pembelajaran
pengembangan dari yang dipelajarinya di 7) Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek,
sekolah, serta mampu menggunakan portofolio, dan produk.
metode sesuai dengan kaidah keilmuan. 8) Lembar Tugas Terstruktur
9) Buku Nilai
10) Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek ,
produk, dan portofolio.
19. Kepala Sekolah mengelola perangkat 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
pembelajaran yang dikembangkan untuk
2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran
semua mata pelajaran sesuai dengan
tingkat kompetensi dan ruang lingkup 3) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
materi pembelajaran. pembelajaran (Bahan ajar/Lembar Kerja)
4) Program Tahunan
5) Program Semester
20. Kepala Sekolah membentuk Tim 1) SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah
Pengembang Kurikulum -TPK
2) Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum
(sekurang-kurangnya guru matapelajaran/kelas,
konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara
pendidikan)
3) Daftar Hadir Nara Sumber
4) Berita Acara Penetapan Kurikulum
5) Notulen rapat pengembangan kurikulum
6) Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah.
21. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan
penyusunan KTSP mengacu pada Kerangka
Dasar pada Standar Isi meliputi: 2) Dokumen KTSP memuat rumusan
(1) Perumusan visi, misi, dan tujuan satuan
pendidikan; (2) Pengorganisasian muatan 3) Dokumen KTSP memuat pengorganisasian muatan
kurikuler satuan pendidikan; (3) Pengaturan kurikuler
beban belajar siswa dan beban kerja guru
pada tingkat kelas; (4) Penyusunan kalender 4) Dokumen KTSP memuat Pengaturan beban belajar
pendidikan satuan pendidikan; (5) siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas;
Penyusunan silabus muatan atau mata
5) Dokumen KTSP memuat Kalender pendidikan satuan
pelajaran muatan local;
(6) Penyusunan rencana pelaksanaan
pendidikan;
pembelajaran setiap muatan 6) Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran muatan
pembelajaran.
local;
7) Dokumen RPP setiap muatan pembelajaran / mata
pelajaran
22. Kepala Sekolah/Tim Pengembang 1) Laporan Analisis Konteks
Kurikulum Sekolah mengembangkan 2) Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah ditetapkan oleh
kurikulum sesuai dengan Prosedur kepala sekolah berdasarkan pertimbangan komite sekolah
Operasional Standar meliputi penyusunan: dan dikoordinasikan oleh pengawas sekolah.
(a) Analisis konteks ; (b) Dokumen
3) Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh
Kurikulum ; (c) Silabus muatan atau mata
pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya
pelajaran muatan lokal ; dan (d) RPP /
mata pelajaran. 4) Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II)
5) RPP setiap matapelajaran (dokumen III)
man 5
CHEK-
LIST
23. Kepala Sekolah melaksanakan kurikulum 1) Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I
sesuai pedoman, meliputi: Kurikulum Sekolah
(1) kegiatan intrakurikuler ; (2) 2) Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur
kegiatan kokurikuler ; (3) kegiatan kurikulum
ekstrakurikuler; (4) Jumlah alokasi 3) Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur
waktu jam pembelajaran baik kegiatan
intrakurikuler, kokurikuler, dan 4) Dokumen Kegiatan Mandiri
ekstrakurikuler; (5) Penugasan 5) Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang
terstruktur ; (5) Kegiatan mandiri; telah ditetapkan dalam Struktur Kurikulum
seluruhnya disesuaikan dengan 6) RPP
peraturan yang berlaku dan (6)
Penambahan Beban Belajar Satuan 7) Hasil Belajar
pendidikan dapat menambah beban
8) Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar
belajar 2 (dua) jam per minggu
hadir, laporan nilai ekstra kurikuler)
1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Proses

24. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen silabus yang memiliki kelengkapan
pengembangan silabus mata pelajaran komponen dan isi
berdasarkan SKLulusan, Standar Isi, 2) Silabus Kelas 10 / X
dan Standar KI-KD.
3) Silabus Kelas 11 / XI
4) Silabus Kelas 12 / XII
25. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah
kegiatan penyusunan RPP yang direncanakan dalam RKT/RKAS.
mengintegrasikan PPK dan GLS 2) Laporan Kegiatan Penyusunan RPP
3) Setiap RPP dibuat guru memuat: identitas nama sekolah;
identitas mata pelajaran atau tema/subtema,
kelas/semester, materi pokok, dan alokasi waktu.
4) Tujuan pembelajaran
5) Kompetensi dasar
6) Indikator pencapaian kompetensi (IPK)
7) Materi pembelajaran memuat fakta, konsep, prinsip,
dan prosedur yang relevan
8) Metode Pembelajaran
9) Media Pembelajaran
10) Sumber Belajar
11) Langkah-langkah pembelajaran
12) Rancangan penilaian hasil pembelajaran.
13) Integrasi PPK dalam kegiatan inti pembelajaran
26. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa:
waktu dan beban belajar di sekolah Alokasi Waktu Jam Tatap Muka, Pembelajaran 45
sesuai ketentuan menit pada SMA/SMK
2) SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan lainnya.
27. Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Buku Teks yang digunakan siswa tercantum dalam
waktu dan beban belajar di sekolah setiap RPP
sesuai ketentuan 2) Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap siswa
menggunakan buku teks atau buku elektronik (e-book)
untuk semua mata pelajaran.
28. Kepala Sekolah menetapkan jumlah A. 100% memenuhi ketentuan
maksimal siswa setiap rombongan
belajar pada satuan pendidikan B. 95% - 99% memenuhi ketentuan
minimal 20 dan maksimal 36 siswa.
C. 90% - 94% memenuhi ketentuan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. 85% - 89% memenuhi ketentuan
0,00
29. Kepala Sekolah memastikan setiap 1) Program Supervisi Guru
guru melaksanakan pembelajaran dan 2) Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
pengelolaan kelas dengan baik melalui
supervisi guru. 3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam
melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran,
pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan literasi, dll.
man 6
CHEK-
LIST
30. Kepala Sekolah menyusun program 1) Program Supervisi Guru
supervise akademik dalam rangka 2) Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
meningkatkan profesionalisme guru
melaksanakan, langkahlangkah pembelajaran,
pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan literasi, dll.
31. Kepala Sekolah menyusun program 1) Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala
supervise akademik dalam rangka Sekolah
meningkatkan profesionalisme guru 2) Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang
sama terhadap semua yang diawasi
3) Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang
dilakukan oleh Kepala Sekolah
4) Dokumen pengumuman atau pemberitahuan Hasil
pengawasan yang diinformasikan kepada pihak terkait, dan
digunakan untuk peningkatan mutu sekolah secara
berkelanjutan.
5) Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan
mutu secara berkelanjutan.
32. Kepala Sekolah melakukan pengawasan 1) Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran
dalam bentuk supervisi proses
2) Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil pelaksanaan
pembelajaran terhadap guru setiap
supervisi proses pembelajaran yang dilakukan oleh kepala
tahun.
sekolah atau guru senior yang diberi wewenang oleh Kepala
Sekolah
33. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh
Pemantauan proses pembelajaran Kepala Sekolah yang telah diisi
dilakukan pada tahap perencanaan, 2) Pemantauan dilakukan melalui diskusi kelompok
pelaksanaan, dan penilaian hasil terfokus (FGD)
pembelajaran. 3) Pemantauan dilakukan melalui pengamatan
4) Pemantauan dilakukan melalui pencatatan
5) Pemantauan dilakukan melalui perekaman
6) Pemantauan dilakukan melalui wawancara
7) Pemantauan dilakukan melalui dokumentasi
34. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Jadwal pelaksanaan supervisi
supervisi proses pembelajaran pada 2) Instrumen supervisi yang telah diisi
tahap perencanaan, pelaksanaan, dan
penilaian hasil pembelajaran yang 3) Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan
ditindaklanjuti dengan cara: pemberian pembelajaran
contoh, diskusi, konsultasi, atau 4) Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan
pelatihan. pembelajaran
5) Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil
pembelajaran
6) Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan sebagi bentuk tindak lanjut
35. Kepala Sekolah memiliki program 1) Program Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh
tindak lanjut hasil pengawasan Kepala Sekolah
dilakukan dalam bentuk: (1) penguatan
dan penghargaan kepada guru yang
menunjukkan kinerja yang memenuhi 2) Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau
atau melampaui standar, pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut hasil pengawasan
(2) pemberian kesempatan kepada
guru untuk mengikuti program
Pengembangan Keprofesian 3) Surat Tugas Keikutsertaan Guru dalam program PKB.
Berkelanjutan (PKB).
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Penilaian Pendidikan
36. Kepala Sekolah memastikan 1) Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip
pelaksanaan penilaian yang penilaian
menerapkan prinsip penilaian sahih, 2) Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip
objektif, adil, terbuka, holistik, dan penilaian (dokumen menyatu dengan laporan hasil
akuntabel melalui supervisi guru. supervisi proses pembelajaran)
3) Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip

penilaian.
man 7
CHEK-
LIST
37. Kepala Sekolah menetapkan KKM 1) Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran.
setiap mata pelajaran berdasarkan
validasi penyusunan KKM yang 2) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
mempertimbangkan: karakteristik karakteristik siswa
siswa, karakteristik mata pelajaran, 3) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
kondisi satuan pendidikan, dan karakteristik mata pelajaran
analisis hasil penilaian. 4) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi
satuan pendidikan
5) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis
hasil penilaian.
38. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian
melaksanakan penilaian kompetensi sikap sesuai dengan KI untuk setiap mata pelajaran
sesuai karakteristik KI setiap mapel yang 2) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian
diampu guru yang bersangkutan atau sikap sesuai KD untuk mata pelajaran Pendidikan
sesuai KD mapel Pendidikan Agama dan Agama dan Budi Pekerti dan mata pelajaran
Budi Pekerti dan PKN Pendidikan Kewarganegaaan
3) Jurnal Penilaian Sikap
4) Instrumen Pengamatan Sikap
5) Instrumen Penilaian Diri
6) Instrumen Penilaian Antar Teman
39. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi
melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan
pengetahuan sesuai karakteristik 2) Kisi-kisi Soal
Kompetensi Dasar (KD) untuk setiap
mata pelajaran 3) Naskah Soal Tes Tulis / Lisan
4) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
5) Analisis Kuantitatif Butir Soal
40. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
menggunakan hasil penilaian kompetensi
pengetahuan untuk: (1) perbaikan proses
pembelajaran, (2) mengetahui capaian 2) Laporan hasil belajar siswa.
kompetensi siswa, (3) menyusun laporan
kemajuan hasil belajar dan/atau kenaikan
kelas 3) Tindak lanjut hasil penilaian
41. Kepala Sekolah memastikan bahwa Guru 1) RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi
melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan praktik, portofolio, dan proyek.
keterampilan sesuai karakteristik 2) Kisi-kisi Soal
Kompetensi Dasar (KD) setiap mata 3) Instrumen Penilaian Praktik
pelajaran
4) Instrumen Penilaian Portofolio
5) Instrumen Penilaian Produk
6) Instrumen Penilaian Proyek
7) Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian
42. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
penilaian kompetensi sikap dilakukan kompetensi sikap
guru melalui tahapan: (1) Mengamati 2) Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama
perilaku siswa selama pembelajaran; pembelajaran
(2) Mencatat perilaku siswa dengan
menggunakan lembar 3) Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan
observasi/pengamatan; (3)
Menindaklanjuti hasil pengamatan; 4) Tindak lanjut hasil pengamatan
(4) Mendeskripsikan perilaku siswa; dan
(5) melaporkan kepada wali kelas. 5) Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan
6) Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas

43. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian
melakukan penilaian kompetensi kompetensi pengetahuan
pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes lisan, 2) Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam
dan penugasan sesuai dengan kompetensi 3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
yang dinilai
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan
5) Instrumen tes tulis untuk setiap matapelajaran
6) Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran
7) Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan
dicapai.
man 8
CHEK-
LIST
44. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian
guru melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan
kompetensi keterampilan dilakukan 2) Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam RPP
melalui penilaian praktik, produk,
portofolio, dan teknik lain sesuai
dengan kompetensi yang dinilai. 3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
kompetensi keterampilan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan
5) Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap
matapelajaran sesuai dengan kompetensi
6) Rubrik penilaian kompetensi keterampilan
45. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
guru melaksanakan penilaian otentik
(authentic assesment) menilai kesiapan 2) Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam
siswa, proses, dan hasil belajar secara pelaksanaan penilaian
utuh melalui supervisi 3) Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian
4) Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat guru
5) Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket,

observasi, catatan anekdot, dan refleksi, dll sesuai dengan
tujuan pengukuran)
6) Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban
siswa yang telah dikoreksi dan diberi umpan balik)
7) Hasil penilaian otentik
46 Kepala Sekolah memfasilitasi Guru 1) Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil
memanfaatkan hasil penilaian otentik penilaian otentik yang dilakukan oleh guru (satu tahun
untuk merencanakan program remedial, terakhir).
pengayaan, atau pelayanan konseling, dan 2) Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran
perbaikan proses pembelajaran.
3) Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran
4) Hasil perbaikan proses pembelajaran
47. Kepala Sekolah memastikan penilaian 1) Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan
hasil belajar dilakukan dalam bentuk dianggarkan dalam RKAS
penilaian harian, penilaian akhir 2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
semester, penilaian akhir tahun.
48. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan
pelaksanaan penilaian akhir semester dan dianggarkan dalam RKAS
penilaian akhir tahun 2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
9) Bank Soal
49. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Kegiatan penyelenggaraan US/USBN direncanakan dan
Ujian Sekolah (US) atau Ujian dianggarkan dalam RKAS
Sekolah Bertaraf Nasional (USBN) 2) SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US/USBN
sesuai dengan ketentuan peraturan
3) SK Tim Pengembangan Kisi-kisi / Penulis Naskah Soal
perundang-undangan. / Analisis Kualitatif Soal US/USBN
4) Kisi-kisi Soal US/USBN untuk setiap mata pelajaran
yang diujikan
5) Naskah Soal USBN bagi mata pelajaran yang diujikan
6) Hasil Analisis Kualitatif SoalUS/USBN

7) Hasil Analisis Kuantitatif SoalUS/USBN
8) Dokumen Rekap Hasil Peniaian US/USBN yang diinput ke
dalam Dapodik
man 9
CHEK-
LIST
50. Kepala Sekolah menetapkan 1) Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan
kenaikan/kelulusan siswa melalui pendidikan mengacu pada ketentuan peraturan
Rapat dengan dewan pendidik. perundang-undangan
2) Surat Undangan Rapat Kenaikan/Kelulusan siswa
3) Daftar hadir Rapat
4) Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusan siswa
5) Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang naik
kelas/lulus
51. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah
penilaian hasil belajar oleh satuan ditetapkan.
pendidikan mengacu pada mekanisme 2) Hasil penilaian kompetensi sikap
3) Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui
US/USBN
4) Hasil penilaian kompetensi keterampilan
5) Dokumentasi penyelenggaran US.
6) Laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir
semester dan akhir tahun ditetapkan dalam rapat
dewan pendidik berdasar hasil penilaian oleh Satuan
7) Berita Acara rapat dewan pendidik dalam penetapan
kenaikan kelas dan kelulusan siswa dari satuan
pendidikan
1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan
52. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥91% dan ≤100% berpendidikan S1/D4.
memiliki dan meningkatkan kualifikasi
Akademik minimum sarjana (S1) atau B. ≥81% dan <91% berpendidikan S1/D4
diploma empat (D4) dari program studi
terakreditasi.
C. ≥71% dan <81% berpendidikan S1/D4.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. ≥61% dan <71% berpendidikan S1/D4.
0,00
E. <61% berpendidikan S1/D4
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru Kualifikasi S-1/D4 0 Orang
Persentase Guru Kualifikasi S-1/D4 %
Jumlah Guru Kualifikasi SMA/D1-D3 0 Orang
Persentase Guru SMA/D1-D3 %
53. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 86% dan ≤ 100% bersertifikat pendidik
menjadi guru profesional (memiliki B. ≥ 71% dan < 86% bersertifikat pendidik
sertifikat pendidik) C. ≥ 56% dan < 71% bersertifikat pendidik
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. ≥ 41% dan < 56% bersertifikat pendidik
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai E. < 41% bersertifikat pendidik
0,00
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru ber-Sertifikasi Pendidik 0 Orang
Persentase Gr. bersertifikat Pendidik %
54. Kepala Sekolah menugaskan guru untuk A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai latar belakang pendidikan
mengampu mata pelajaran sesuai dengan B. ≥ 81% dan ≤ 91% sesuai latar belakang pendidikan
latar belakang pendidikannya dan/atau uji
C. ≥ 71% dan ≤ 81% sesuai latar belakang pendidikan
kelayakan dan kesetaraan.
D. ≥ 61% dan ≤ 71% sesuai latar belakang pendidikan
E. ≤ 61% sesuai latar belakang pendidikan
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru Pengampu yang sesuai 0 Orang
Persentase Guru Pengampu yang sesuai %
55. Kepala Sekolah memfasilitasi guru A. ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG dan ≥ 40% guru
untuk mengikuti UKG memiliki nilai UKG diatas KKM
B. ≥81% dan <91% mengikuti UKG dan ≥ 30% guru
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. memiliki nilai UKG diatas KKM
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai C. ≥71% dan <81% mengikuti UKG dan ≥ 20% guru
0,00 memiliki nilai UKG diatas KKM
D. ≥61% dan <71% mengikuti UKG dan ≥ 10% guru
E. Tidak ada yang mengikuti UKG
man 10
CHEK-
LIST
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru mengikuti UKG %
Guru memperoleh Nilai UKG ≥ KKM %
56. Kepala Sekolah memenuhi kebutuhan A. Rasio 1 : (1 - 150) Siswa
guru bimbingan dan konseling sesuai B. Rasio 1 : (151 - 200) Siswa
dengan ketentuan
C. Rasio 1 : (201 - 250) Siswa
D. Rasio 1 : (251 - 300) Siswa
E. Rasio 1 : Lebih dari 300 Siswa
57. Kepala Sekolah memenuhi persyaratan 1) Ijazah S1 kependidikan atau non-kependidikan
untuk menduduki jabatan sebagai Kepala perguruan tinggi yang terakreditasi.
Sekolah 2) Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56
(lima puluh enam) tahun pada waktu pengangkatan
pertama sebagai kepala sekolah
3) Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter
pemerintah
4) Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman
disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
5) Sertifikat pendidik
6) Sertifikat Calon Kepala Sekolah
58. Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah
administrasi sesuai ketentuan 2) Sertifikat Pelatihan
3) Ijazah SMA/SMK
4) Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagai tenaga
administrasi sekolah minimal 2 (dua) tahun
59. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah
Perpustakaan sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan Sekolah
3) Ijazah S-1/D4
60. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah
Laboratorium sesuai ketentuan
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium Sekolah
61. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Bengkel
Bengkel sesuai ketentuan 2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Bengkel dari
lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
62. Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai tenaga Laboratorium (laboran)
Bengkel sesuai ketentuan / Bengkel (toolman)
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium / Bengkel
63. Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) Penjaga Sekolah
layanan khusus sesuai ketentuan 2) Tukang Kebun
3) Tenaga kebersihan
4) Pesuruh
5) Satpam / Keamanan
64. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional,
prestasi Guru di bidang Pendidikan Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap
dan Inovasi Pembelajaran tahunnya
Pilih / Cheklist Salah Satu: B. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional`dan atau
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai setiap tahunnya
0,00
C. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, dan
man 11
CHEK-
LIST
D. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi, atau
E. Tidak ada peningkatan prestasi guru

Th. Th.
Uraian Prestasi Ini Lalu Keterangan
Jumlah Guru
Guru berprestasi Tk. Nasional
Guru berprestasi Tk. Provinsi
Guru berprestasi Tk. Kab./ Kota
65. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru dan tendik yang promosi dan
kesempatan guru dalam kenaikan pangkat sangat meningkat dari tahun
mengembangkan karir sebelumnya
B. Persentase guru dan tendik yang promosi dan
kenaikan pangkat meningkat dari tahun sebelumnya
C. Persentase guru yang promosi dan kenaikan pangkat
Pilih / Cheklist Salah Satu: D. Persentase tendik yang promosi dan kenaikan pangkat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. meningkat dari tahun sebelumnya
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai E. Tidak ada guru dan tendik yang promosi dan kenaikan
0,00
pangkat
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Tendik 0 Orang
Guru memperoleh kenaikan pangkat %
Tendik memperoleh kenaikan pangkat %
66. Kepala Sekolah melaksanakan penilaian 1) SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan
kinerja pendidik dan tenaga kependidikan tenaga kependidikan
2) Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
tenaga kependidikan
3) Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
tenaga kependidikan
4) Laporan hasil penilaian kinerja
5) Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik
dan tenaga kependidikan
67. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
kesempatan guru dalam inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan
mengembangkan karir kolektif guru sangat meningkat dari tahun sebelumnya
B. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
inovatif, melaksanakan diklat fungsional, dan kegiatan
kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya
C. Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya
inovatif sangat meningkat dari tahun sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Persentase guru yang melaksanakan diklat fungsional dan
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun
0,00 sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan guru yang melaksanakan
Pengembangan Profesi
Uraian Pengembangan Profesi
Th. Th. Keterangan
Ini Lalu
Jumlah Guru
Guru melaksanakan Diklat Fungsional
Guru melakukan Keg. Kolektif Guru
Guru Presentasi pada Forum Ilmiah
Guru Menyusun Karya Tulis Ilmiah
Guru membuat Karya Inovatif
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Sarana Prasarana
68. Bangunan sekolah memenuhi 1) Ventilasi
persyaratan kesehatan 2) Pencahayaan
3) Sanitasi
4) Tempat sampah
5) Bahan Bangunan
69. Sekolah melakukan pemeliharaan dan 1) Pengecatan ulang
perbaikan berkala secara rutin setiap 2) Perbaikan Jendela dan pintu
tahun sekali, meliputi: pengecatan
ulang, perbaikan jendela dan pintu, 3) Lantai
lantai, penutup atap, plafon, instalasi
air, dan listrik.
man 12
CHEK-
LIST
4) Penutup atap
5) Plafond
6) Instalasi Air
7) Listrik
70. Sekolah mengupayakan ketersediaan 1) Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah
ruang kelas dengan jumlah dan ukuran rombongan belajar.
yang sesuai dengan ketentuan 2) Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m,
dengan lebar minimum 5 m dan luas minimum 30 m2.
71. Kepala Sekolah mengupayakan 1) Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan
ketersediaan ruang perpustakaan lebar minimum 5 m
dengan luas dan sarana sesuai ketentuan 2) Sarana ruang perpustakaan
dan pendayagunaannya secara
maksimal, kondisinya terawat dengan
baik, bersih serta nyaman. 3) Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku
pengayaan
4) Buku referensi dapat berwujud e-book
72. Kepala sekolah melengkapi 1) Ruang Kelas
prasarana yang lengkap sesuai 2) Ruang Guru
ketentuan dengan kondisi baik. 3) Ruang Pimpinan
4) Ruang Laboratorium IPA
5) Ruang Perpustakaan
6) Ruang UKS
7) Ruang Sirkulasi
8) Tempat Ibadah
9) Jamban
10) Tempat bermain / olahraga
11) Gudang
12) Kantin
13) Tempat Parkir
73. Kepala sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimal 12 m2
pimpinan dengan luas minimum 12 m2 2) Lebar ruangan minimum 3 m
dengan sarana sesuai ketentuan. 3) Meja dan kursi pimpinan 1 set
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Simbol kenegaraan
8) Tempat sampah
9) Jam Dinding
74. Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas Ruangan minimal 5 m2
guru dengan luas minimum 56 m2 2) Rasio luas ruangan 4 m2/guru
dan rasio 4m2/guru dengan sarana 3) Meja dan kursi 1 set / guru
sesuai ketentuan. 4) Meja dan kursi tamu 1 set
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Papan Pengumuman
8) Tempat cuci tangan
9) Tempat sampah
10) Jam Dinding
75. Kepala Sekolah melengkapi tempat 1) Luas ruangan minimum 12 m2
beribadah bagi warga sekolah dengan 2) Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan.
luas dan sarana sesuai ketentuan. 3) Terdapat 1 buah lemari/rak.
4) Terdapat 1 buah jam dinding.
5) Ketersediaan air.
76. Kepala Sekolah mengadakan / 1) Kantin menempati area tersendiri.
melengkapi kantin yang memenuhi 2) Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik ,
ketentuan dengan luas total minimum 12 m.
3) Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan,
keamanan.
4) Kantin memiliki sanitasi yang baik.
5) Kantin menyediakan makanan dan minuman yang
sehat dan bergizi bagi siswa, guru, dan tenaga
kependidikan
77. Kepala Sekolah melengkapi ruang 1) Luas ruangan minimum 9 m2
konseling dan sarana sesuai 2) Meja dan kursi 1 set/guru
ketentuan.
man 13
CHEK-
LIST
4) Lemari
5) Papan statistik
6) Papan pengumuman
7) Instrument konseling
8) Buku sumber
9) Jam dinding
10) Media pengembangan kepribadian
78. Kepala Sekolah melengkapi / mengadakan 1) Menampung minimal satu rombongan belajar
ruang laboratorium IPA dan 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
perlengkapannya prasarana yang lengkap 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa
sesuai ketentuan dengan kondisi baik. 4) Meja demonstrasi 1 buah
5) Meja persiapan 1 buah
8) Bak cuci berfungsi
10) Papan tulis
12) Kotak P3K
13) Kotak kelistrikan
79. Kepala Sekolah 1) Menampung minimal satu rombongan belajar
melengkapi/mengadakan ruang 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
bengkel praktek dan 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa
perlengkapannya prasarana yang 4) Meja demonstrasi 1 buah
lengkap sesuai ketentuan dengan 5) Meja persiapan 1 buah
kondisi baik.
8) Bak cuci
10) Papan tulis
12) Kotak P3K
13) Kotak listrk
14) Lemari Asap
80. Kepala Sekolah 1) Ruang kelas
pembelajaran umum (RPU) masing 2) Ruang perpustakaan
masing program keahlian dengan
3) Ruang laboratorium biologi/fisika/kimia/IPA
lengkap sesuai ketentuan dengan 4) Ruang laboratorium komputer
kondisi baik.
5) Ruang laboratorium bahasa
81. Kepala Sekolah 1) RPK memenuhi ketentuan jenis, rasio, dan deskripsi
pembelajaran khusus(RPK) masing 2) RPK memenuhi ketentuan jenis dan rasio
masing program keahlian dengan 3) RPK memenuhi ketentuan jenis
lengkap sesuai ketentuan dengan 4) RPK kurang memenuhi ketentuan jenis
kondisi baik.
5) Tidak memiliki RPK
82. Kepala Sekolah melengkapi / 1) • Ruangan tersendiri

mengadakan ruang UKS dan 2) • Tempat tidur 1 set
perlengkapanya prasarana yang 3) • Lemari 1 buah
lengkap sesuai ketentuan dengan 4) • Meja 1 buah
kondisi baik. 5) • Kursi 2 buah
6) • Catatan kesehatan siswa
7) • Perlengkapan P3K
8) • Tandu 1 buah
9) • Selimut 1 buah
10) • Tensimeter 1 buah
11) • Thermometer badan 1 buah
man 14
CHEK-
LIST
12) • Timbangan badan 1 buah
13) • Pengukur tinggi badan 1 buah
14) • Tempat cucu tangan
15) • Tempat sampah
83. Kepala Sekolah mengadakan/melengkapi 1) • Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh
ruang sirkulasi yang sesuai ketentuan. ruang pada bangunan
2) • Lebar minimal 1,8 m
3) • Tinggi minimal 2,5 m
4) • Dapat menghubungkan ruang ruang dengan baik
5) • Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup
6) • Terawat dengan baik
7) • Bersih dan nyaman
84. Kepala sekolah mengadakan / 1) Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit
melengkapi jamban (WC/Toilet) 2) • Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan 1
dengan luas dan sarana sesuai unit / 30 peserta didik perempuan dan 1 jamban untuk guru
ketentuan. dan karyawan
3) • Tersedia air yang cukup
4) • Kondisi jamban selalu bersih
5) • Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air, 1
gayung, 1 gantungan pakaian, 1 tempat sampah
melengkapi gudang dengan sarana 2) • Lemari dan rak
sesuai ketentuan.
3) • Pintu gudang dapat dikunci
4) • Tertata dengan baik
86. Kepala Sekolah melengkapi / 1) • Tersedia area khusus
mengadakan tempat parkir
kendaraan/sepeda yang sesuai 2) • Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau
ketentuan. permen
3) • Memiliki sistim pengamanan
4) • Dilengkapi dengan rambu rambu lalu lintas
5) • Dijaga oleh petugas khusus
87. Kepala Sekolah mengadakan dan 1)

• Luas ruangan minimum 1000 m2
melengkapi tempat bermain, 2)
• Rasio minimum 3 m²/siswa
berolahraga, berkesenian, 3)
• Permukaan datar dengan drainase yang baik dan tidak
keterampilan, dan upacara. digunakan untuk tempat parkir
4) • Terdapat bendera dan tiang bendera
5) • Peralatan olahraga
6) • Peralatan seni budaya
7) • Peralatan keterampilan
1.1.2.7 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pembiayaan
88. Kepala Sekolah mengalokasikan 1) Alokasi dana pengembangan saspras
anggaran pada Rencana Kerja dan 2) Alokasi dana pengembangan pendidik
Anggaran Sekolah (RKAS) 3) Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan
4) Alokasi dana modal kerja
89. Kepala sekolah mengalokasikan 1) Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS)
anggaran untuk biaya operasi non 2) Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP)
personalia yang mencakup 9 3) Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan
komponen utama 4) Alokasi daya dan jasa
5) Transportasi/perjalanan dinas
6) Alokasi konsumsi
7) Alokasi biaya asuransi
8) Biaya Alokasi pembinaan peserta didik/ekstrakurikuler
9) Alokasi biaya pelaporan
90. Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun
investasi sarana dan prasarana secara berjalan
lengkap.
2) Dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun yang
lalu
3) Dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun yang

lalu
man 15
CHEK-
LIST
91. Kepala Sekolah membelanjakan biaya A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
untuk pengembangan pendidik dan B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
tenaga kependidikan berdasarkan RKA
92. Kepala Sekolah merealisasikan modal A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
kerja sebesar yang tertuang dalam B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
RKA selama 1 tahun terakhir.
93. Kepala Sekolah menyampaikan biaya 1) Gaji
operasional untuk guru dan tenaga 2) Honor kegiatan
kependidikan 3) Insentif
4) Tunjangan lain
rencana belanja anggaran B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
pengadaan alat tulis sesuai RKA
dalam 1 tahun terakhir.
bahan dan alat habis pakai untuk
kegiatan pembelajaran sesuai RKA
pada tahun berjalan D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
rencana biaya pemeliharaan dan
perbaikan berkala sarana dan
prasarana sesuai RKA. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
pengadaan daya dan jasa sesuai RKA
pada tahun berjalan.
man 16
CHEK-
LIST
transportasi dan perjalanan dinas serta B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
konsumsi selama 1 tahun berjalan.
pembinaan peserta didik dan kegiatan
ekstrakurikuler sebesar yang tertuang
dalam RKA selama 1 tahun terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
anggaran untuk pelaporan dalam 1 B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
tahun terakhir.
101. Sumbangan pendidikan dari masyarakat 1) Sistematis
selama 1 tahun terakhir, dikelola secara 2) Transparan
sistematis, transparan, efisien, 3) Efisien
akuntabel
4) Akuntabel
102. Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Buku Kas Umum
pembukuan keuangan 1 tahun terakhir 2) Buku Pembantu
3) Buku Kas Pembantu Bank
4) Buku pembantu pajak tahun berjalan
103. Kepala Sekolah memiliki laporan - Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan
pertanggungjawaban keuangan
1.1.2.8 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pengelolaan
104. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).
pengelolaan kesiswaan yang meliputi: 2) Layanan konseling.
(1) Penerimaan Peserta Didik Baru
(PPDB), (2) layanan konseling, (3) 3) Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler
ekstrakurikuler, (4) pembinaan lainnya.
prestasi, (5) penelusuran alumni 4) Pembinaan prestasi.
5) Penelusuran alumni
105. Kepala Sekolah menyusun pedoman 1) Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang
pengelolaan pembiayaan investasi dan berlaku
operasional sesuai ketentuan: (1) disusun 2) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur tentang
mengacu pada standar pembiayaan, (2) sumber pemasukan, pengeluaran dan jumlah dana yang
mengatur tentang sumber pemasukan, dikelola
pengeluaran, dan jumlah dana, (3)
3) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur tentang
mengatur tentang penyusunan dan
penyusunan dan pencairan anggaran, serta penggalangan
pencairan anggaran, (4) mengatur
dana di luar dana investasi dan operasional
tentang kewenangan dan tanggung jawab
kepala sekolah dalam membelanjakan
anggaran, (5) mengatur tentang 4) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan Mengatur tentang
pembukuan. kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah dalam
membelanjakan anggaran pendidikan sesuai dengan
peruntukannya
man 17
CHEK-
LIST
5) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur
tentang pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk
dilaporkan kepada komite sekolah, serta institusi di
atasnya
106. Kepala Sekolah meningkatkan A. Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
promosi sekolah melalui media meningkat.
cetak/elektronik B. Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau
Pilih / Cheklist Salah Satu: Kab/Kota meningkat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. C. Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
0,00
D. Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
E. Tidak ada peningkatan Penerbitan
Uraian Promosi Sekolah

Th. Th. Keterangan
Ini Lalu
Melalui Penerbitan Nasional
Melalui Penerbitan Provinsi
Melalui Penerbitan Kab/Kota
107. Kepala Sekolah meningkatkan A. Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
prestasi sekolah dalam Bidang meningkat.
Sosial, Keindahan, Kebersihan B. Prestasi tingkat Nasional dan atau Provinsi atau
Sekolah, dan Kewirausahaan Kab/Kota meningkat.
C. Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ;
E. Nilai 0,00
E. Tidak ada peningkatan prestasi
Th. Th.
Uraian Prestasi Sekolah Ini Lalu Keterangan
Jumlah Prestasi Tingkat Nasional
Jumlah Prestasi Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Tingkat Kab/Kota
108. Kepala Sekolah meningkatkan A. 3 (Tiga) jenis bantuan meningkat dari tahun
pembiayaan dan sarana prasarana sebelumnya.
melaui bantuan pemerintah dan atau B. 2 (dua) jenis bantuan meningkat dari tahun
masyarakat. sebelumnya.
C. 1 (satu) jenis bantuan meningkat dari tahun
Pilih / Cheklist Salah Satu: sebelumnya.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Ada bantuan untuk sekolah
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ;
E. Nilai 0,00
E. Tidak ada bantuan untuk sekolah
Jenis Bantuan
Th. Th. Keterangan
Ini Lalu
Bantuan Operasional Sekolah
Bantuan Peserta didik
Bantuan Sarana dan Prasarana
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi
1.1.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan
109. Kepala Sekolah merencanakan - Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi Guru dan
Program Pengawasan dan Evaluasi Tenaga Kependidikan
Guru dan Tenaga Kependidikan
110. Kepala Sekolah melaksanakan Program 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran
Pengawasan Guru melalui kegiatan 2) Data hasil pemantauan
pemantauan proses pembelajaran 3) Laporan hasil pemantauan
111. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga
Program Pengawasan Tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah, tenaga
Kependidikan laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga
administrasi sekolah)
2) Data hasil pemantauan
man 18
CHEK-
LIST
1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi
112. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi 1) Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil
dalam pelaksanaan sistem penjaminan pemetaan mutu sekolah
mutu internal (SPMI) sekolah 2) Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan
dalam RKS
3) Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam
Pengelolaan Sekolah
4) Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan
mutu
5) Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan mutu
6) Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan

mutu tahun beriktnya berdasarkan monitoring dan
evaluasi
113. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi 1) Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi
kurikulum dan pembelajaran 2) Data hasil evaluasi kurikulum
3) Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
4) Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran
5) Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran
114. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga
evaluasi pendayagunaan guru dan Kependidikan
tenaga kependidikan 2) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru
3) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga
Kependidikan
115. Kepala Sekolah mempersiapkan diri - SK dan Job Diskripsi Tim Penjaminan Mutu Internal
untuk Akreditasi Sekolah Sekolah
116. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Laporan Pengawasan dan Evaluasi
evaluasi pendayagunaan guru dan 3) Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan Evaluasi
tenaga kependidikan
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah
117. Kepala Sekolah menyusun dan 1) Struktur Organisasi Sekolah
menetapkan struktur organisasi 2) Uraian Tugas / Job Deskripsi
sekolah
118. Kepala Sekolah menempatkan guru dan - SK Pembagian Tugas GTK Guru dan Tenaga
atau tenaga kependidikan dalam SOTK Kependidikan
119. Kepala Sekolah mendelegasikan 1) SK Pembagian Tugas GTK dan tugas tambahan
sebagian tugas kepada wakil kepala sesuai dengan tupoksinya
sekolah yang relevan dengan bidang 2) Uraian Tugas personal sekolah / Job Deskripsi
tugas.
120. Kepala Sekolah membuat rencana 1) Program Kerja Sekolah
kerja strategis dan rencana kerja 2) Renstra / RIP / RKJM
tahunan untuk pelaksanaan
3) Rencana Kerja Tahunan (RKT - RKS dan RKAS)
peningkatan mutu
121. Kepala Sekolah membuat keputusan 1) RKAS yang telah disahkan
anggaran sekolah dengan 2) Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan
mempertimbangkan masukan guru, penyelenggara sekolah
komite sekolah, dan penyelenggara 3) Notulen / Berita Acara
sekolah (khusus bagi swasta)
122. Kepala Sekolah berkomunikasi untuk 1) Surat Undangan Rapat
menciptakan dukungan intensif dari 2) Jurnal Sekolah
orang tua siswa dan masyarakat.
3) Notulen / Berita Acara Rapat
123. Kepala Sekolah memprogramkan 1) Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh
peningkatan motivasi kerja pendidik sekolah
dan tendik dengan menggunakan 2) Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi
sistem pemberian penghargaan dan penghargaan oleh sekolah
sangsi atas pelanggaran peraturan dan 3) Data guru yang diberi sanksi atas pelanggaran
kode etik peraturan dan kode etik
4) Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas
pelanggaran peraturan dan kode etik
man 19
CHEK-
LIST
124. Kepala Sekolah menciptakan lingkungan 1) Lingkungan pembelajaran yang Aman
pembelajaran yang efektif bagi siswa 2) Lingkungan pembelajaran yang Bersih
3) Lingkungan pembelajaran yang Nyaman
4) Kelengkapan sarana pembelajaran
125. Kepala Sekolah Mengembangkan 1) Upacara hari besar nasional
Program Keteladanan Sikap dan 2) Peringatan hari besar keagamaan
Perilaku yang menjaga nama baik
lembaga, profesi, dan kedudukan
3) Bakti Sosial
/jabatan
4) Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan
tenaga kependidikan
126. Kepala Sekolah Memfasilitasi 1) Foto-foto kegiatan sekolah
pengembangan, penyebarluasan, dan
pelaksanaan visi pembelajaran yang 2) Laporan Kegiatan
dikomunikasikan dengan baik dan
127. Kepala Sekolah menjalin kerja sama 1) Dokumen MoU dengan orang tua siswa
dengan orang tua siswa, masyarakat, dan 2) Dokumen MoU dengan masyarakat
komite sekolah
3) Dokumen MoU dengan Komite Sekolah
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah
128. Kepala Sekolah mengelola sistem 1) Fasilitas Informasi
informasi manajemen yang memadai
untuk mendukung administrasi
pendidikan yang efektif, efisien dan 2) Sumber Daya Informasi
akuntabel
129 Kepala Sekolah meningkatkan A. Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, jumlah
Pengembangan Teknologi Informasi komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT
dan Komunikasi Sekolah ≥75%.
B. Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT
≥75%.
C. Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa, dan pengembangan IT ≥ 50%.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT di
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; sekolah.
E. Nilai 0,00 E. Tidak ada pengembangan IT di sekolah
Th. Th.
Pengembangan TI Ini Lalu Keterangan
Jumlah Komputer Sekolah
Memiliki Jaringan Internet
Memiliki Website Sekolah
Memiliki email Sekolah
Pembelajaran
Memanfaatkan TIK untuk Penilaia
Hasil Pembelajaran
Pengembangan Sekolah
130. Kepala Sekolah menyediakan fasilitas 1) Web/email sekolah/sms/WA
informasi yang efisien, efektif dan 2) Brosur
mudah diakses;
3) Papan pengumuman
4) Kotak saran
5) Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
131. Kepala Sekolah menugaskan seorang 1) SK Pengelola data pokok pendidikan
guru atau tenaga kependidikan untuk
mengelola data pokok pendidikan 2) Rincian Tugas pengelola Dapodik
man 20
CHEK-
LIST
132. Kepala Sekolah melaporkan data - SK Pengelola data pokok pendidikan
informasi sekolah yang telah
terdokumentasikan kepada Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dan kepada
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi /
Kabupaten / Kota sesuai kewenangan.
133. Kepala Sekolah memfasilitasi atau 1) Forum Komunika Orang Tua Siswa Per tingkat
mengembangkan Program/Forum kelas/kelas/angkatan
Komunikasi antar warga sekolah yang 2) Foto foto kegiatan
efisien dan efektif.
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan
134. Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
pengembangan Kewirausahaan 2) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan memuat
Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
3) Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan Program
Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan
1.2.2.1 Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan UP
135. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa 1) RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk
untuk menumbuhkan keterampilan menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak
berpikir dan bertindak kreatif, kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan
produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, komunikatif
dan komunikatif melalui pengalaman
pembelajaran 2) Hasil kerja dan karya siswa
3) Foto foto aktifitas siswa
136. Kepala Sekolah meningkatkan 1) Hasil Karya Guru
karya/ide yang berguna 2) Hasil Karya Siswa
bagi pengembangan sekolah
3) Hasil Karya Tendik Lainnya
137. Kepala Sekolah Memberdayakan 1) MoU dengan Instansi / Lembaga lain
peran serta masyarakat dan 2) Sister School
membangun kemitraan dengan
3) Kemitraan dengan sekolah lain
138. Kepala Sekolah melakukan - Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil Program
Pengembangan Unit Produksi Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
Kewirausahaan, dan/atau
Pemagangan
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan
1.2.3.1 Melaksanakan Evaluasi program pengembangan kewirausahaan
139. Kepala Sekolah menyusun laporan 1) Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan
Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan
Kewirausahaan 2) Laporan evaluasi Program Pengembangan Jiwa
Kewirausahaan
3) Laporan evaluasi Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
140. Kepala Sekolah merencanakan Program 1) Dokumen Program Supervisi guru dan Tenaga
Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Kependidikan 2) Instrumen Supervisi Guru
3) Instrumen Supervisi Tenaga Kependidikan
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Supervisi Guru Guru
Supervisi Tenaga Kependidikan Tenaga Kependidikan
man 21
CHEK-
LIST
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
143. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis kesenjangan
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil target Pelaksanaan Program Supervisi Guru
Program Supervisi Guru
144. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis kesenjangan
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil target Pelaksanaan Program Supervisi Tenaga
Program Supervisi Tenaga Kependidikan
Kependidikan
145. Kepala Sekolah menyusun Laporan - Dokumen Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi
Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Guru dan Tenaga Kependidikan
………………………….., …………………….20 ……
Mengetahui, Observer,
Kepala Sekolah
…………………………………………… ……………………………………………
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….
man 22
DATA PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
DAN ASSESOR
a. Nama (KS) : Tuliskan Nama Kepala Sekolah
NIP : 19660606 199603 1 006
NUPTK / NRG :
TMT Guru KS :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Jurusan / Prodi :
yang diampu
Penilaian Tahun :
b. Nama Kepsek : Tuliskan Nama Kepala Sekolah

NIP : 19660606 199603 1 006
TMT Guru KS :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Jurusan / Prodi :
c. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Provinsi :
Kepala Sekolah : Tuliskan Nama Kepala Sekolah
NIP : 19660606 199603 1 006
d. Penilai : Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd.

NIP : 19660605 199403 1 012
SK Penugasan : Kepala Disdikbud Kabupaten Tanggamus
Nomor : 800/1560/V.01/DP.1A/2020
Tanggal : 01 Jan 2020
Berlaku sampai dgn : 30 Des 2020
Periode penilaian Formatif Waktu

01 Jan 2020 s.d 32 Des 2020 Sumatif x
(tanggal, bulan, (tanggal, bulan, 30 Nov
tahun) tahun) Kemajuan
2020
MULAI DARI SINI! ... ISI DATA KS MANAJERIAL PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
SUP
Perencanaan Program Kewirausahaan
DATA KEPALA SEKLH Rencana Program Sekolah
 P
PNIL KINERJA KS
Pengelolaan Standar
Su
PNIL. SEJAWAT/GURU
 Pelaksanaan Program
Pengawasan dan Evaluasi Kewirausahaan
Evaluasi Pelaksanaan Program Kewirausahaan
PENILAIAN SISWA
 Kepemimpinan Sekolah
 Sistem
PENILAIAN ORANG TUA Informasi Manajemen Sekolah Eval
PENILAIAN DU-DI
 RKAP PENILAIAN KINERJA KEPALA
FORM INSTR SEKOLAH
SEJAWAT
INDEKS HADIR  FORM INSTR SISWA


IDENTITAS KASEK FORM INSTR ORG TUA
 ANGKA KREDIT KEPALA SEKOLAH
LAPORAN DAN EVALUASI FORM INSTR DU-DI

COVER LAPORAN

PKKS 15-2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKKS 15-2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN

PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

TULISKAN NAMA KEPALA SEKOLAH

Pangkat / Gol. : / III.c

Nama : Tuliskan Nama Kepala Sekolah

Tanggal Mulai bekerja :

Tanggal : 30 Nov 2020

IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

a. Nama : Tuliskan Nama Kepala Sekolah

Pringsewu, 30 Nov 2020

Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd. Tuliskan Nama Kepala Sekolah

NILAI DAN SKOR SKALA

1.1 MANAJERIAL 0.00 0.00

PENILAIAN KOMPONEN UTAMA KEPALA SEKOLAH

an 1 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2018

IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

NO KOMPETENSI KEPALA SEKOLAH KODE PKKS SKOR RATA-RATA

NO PENILAIAN HASIL PENILAIAN PROPORSI NILAI

Nilai PK-KS 100% 26.63

Pringsewu 30 Nov 2020

Tuliskan Nama Kepala Sekolah Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd.

a. Nama : Tuliskan Nama Kepala

Nilai PK Kepala Sekolah :

Konversi nilai PKGuru ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permeneg PAN

Pringsewu 30 Nov 2020

3 Kepala sekolah berprilaku baik terhadap

2 Kepala sekolah dapat mewujudkan

4 Kepala sekolah dapat memotivasi

4 Kepala sekolah menghargai

5 Kepala sekolah memberikan tugas apabila

Hubungan sosial 1 Kepala sekolah dapat mengenal saya

3 Kepala sekolah memelihara

5 Kepala sekolah akrab dengan saya

2. Kepercayaan 1 Kepala sekolah berperan sebagai orang

3 Kepala sekolah memberikan bimbingan

4 Kepala sekolah disenangi oleh putra /

2 Kepala sekolah berpakaian sopan

3 Kepala sekolah berbicara santun

4 Kepala sekolah bersikap ramah x x x

2 Kepala sekolah melaksanakan

5 Kepala sekolah mengkoordinasikan

Nama Guru / KS : Tuliskan Nama Kepala Sekolah

TIDAK HADIR SKOR PERSENTASE

Pringsewu, 30 Nov 2020

an 1 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2018

an 1 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2018

6) Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK / wali

Ujian Nasional (UN)

an 2 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2018

E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik

C. Persentase kelulusan 100% dan melanjutkan ke jenjang

an 3 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2018

1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Isi

8) Lembar Tugas Terstruktur

an 4 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2018

12) Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler

4) Berita Acara Penetapan Kurikulum

7) Dokumen RPP setiap muatan pembelajaran / mata

22. Kepala Sekolah/Tim Pengembang 1) Laporan Analisis Konteks

an 5 INSTRUMEN KINERJA KEPALA SEKOLAH 2018

1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Proses

2) SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan lainnya.

D. 85% - 89% memenuhi ketentuan

E. Persentase kelulusan kurang dari 85%