2 cm

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH
0,5 spasi
3 spasi

2 cm

2,2 cm

2 spasi SURAT IZIN JALAN

Nomor: SIJ/ /IV/KEP./2019
1,5 cm
3 spasi

Diberikan kepada:
2 spasi
Nama : Drs. SLAMET SUROSO, S.H.
1,5 spasi
Pangkat/NRP : KOMBES POL/62050916
Jabatan : KABIDKUM POLDA JATENG
2,5 cm Pengikut : Istri/keluarga
Pergi dari : Semarang
Tujuan ke : Jakarta
Keperluan : Menghadiri pernikahan saudara
Berkendaraan : Pribadi/umum
Berangkat tanggal : 13 April 2019
Kembali tanggal : 13 April 2019
Catatan : -

3 spasi

Dikeluarkan di: Semarang

0,5 spasi pada tanggal : April 2019
Garis pemisah
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH
1,5spasi
WAKA

3-4 spasi

Drs. AHMAD LUFHFI, S.H., S.St.M.K.

BRIGADIR JENDERAL POLISI

Keterangan:
1,5 spasi Surat Izin Jalan yang ditandatangani oleh pejabat yang lebih rendah daripada
pejabat yang akan berpergian, diganti menjadi SURAT JALAN (kata IZIN dihilangkan).
1,5 - 3 cm