BUKTI PENERIMAAN BARANG/ ALAT KESEHATAN BUKTI PENGEMBALIAN BARANG/ALAT KESEHATAN

UNTUK PERBAIKAN/SERVICE YANG SUDAH DIPERBAIKI / SERVICE

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal :
Telah menerima barang/alat kesehatan dari Ruangan / Unit : Telah menyerahkan barang/alat kesehatan ke ruangan/unit :
untuk diservice sebagai berikut : Yang telah diperbaiki/disservice sebagai berikut :

N N Ket/rekomen-
Nama Barang Kerusakan Ket Nama Barang Hasil perbaikan
o o dasi

Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima

(………………………….) (……………………………) (………………………….) (……………………………)