Lampiran 1 : Surat Ijin penelitian

Lampiran 2 : Surat Ijin Penelitian ke Bankes Bangpol

Lampiran 3 : Surat ijin Penelitian ke Dinas Kesehatan
Lampiran 4 : Persetujuan Responden (Informed Consent)
Lampiran 5

Daftar Diagnosis Penyakit Pada Kode R Terkait Symptoms, Sign And Abnormal
Clinical And Laboratory Findings Di Puskesmas Kedungwaru Tulungagung Tahun
2015 – Januari 2018
No Diagnosis Penyakit Kode ICD-10

1 Abdominal pain R10.0

2 Anorexia R63.0

3 Anuria dan oliguria R34

4 Ascites R18

5 Batuk R05

6 Batuk darah R04.2

7 Chest pain R07.4

8 Demam R50.9

9 Dyspnoea R06.0

10 Dysuria R30.0

11 Edema R60.9

12 Headache R51

13 Kembung R14

14 Lelah dan lesu R53

15 Mimisan/ epistaxis R04.0

16 Mual dan muntah R11

17 Nyeri badan R52.9

18 Polyuria R35

19 Syncope and collapse R55

20 Vertigo R42
Lampiran 6

Rekapitulasi Diagnosis Penyakit Pada Kode R Terkait Symptoms, Sign And

Abnormal Clinical And Laboratory Findings Di Puskesmas Kedungwaru
Tulungagung Tahun 2015 – Januari 2018
Kode Tahun
No ICD- Diagnosis Penyakit Jan Jumlah
2015 2016 2017
10 2018
1 R10.0 Abdominal pain 165 179 203 12 559
2 R63.0 Anorexia 1 1 0 0 2
3 R34 Anuria dan oliguria 1 1 0 0 2
4 R18 Ascites 10 10 12 1 33
5 R05 Batuk 143 162 201 11 517
6 R04.2 Batuk darah 14 15 18 1 48
7 R07.4 Chest pain 160 153 194 15 522
8 R50.9 Demam 1004 1020 1038 75 3137
9 R06.0 Dyspnoea 57 59 77 5 198
10 R30.0 Dysuria 25 21 17 2 65
11 R60.9 Edema 20 18 18 1 57
12 R51 Headache 895 943 998 32 2868
13 R14 Kembung 7 21 17 1 46
14 R53 Lelah dan lesu 28 49 76 5 158
15 R04.0 Mimisan/ epistaxis 33 52 21 4 110
16 R11 Mual dan muntah 66 52 50 3 171
17 R52.9 Nyeri badan 365 393 381 27 1166
18 R35 Polyuria 1 0 1 0 2
19 R55 Syncope and collapse 5 3 2 0 10
20 R42 Vertigo 64 87 72 9 232
Lampiran 7

Lembar Checklist

Rekapitulasi Kesesuaian Kodefikasi Diagnosis Penyakit Tentang Kode R Sebelum

Penerapan Buku Saku Kode R Berdasarkan ICD-10 Di Puskesmas Kedungwaru
Tulunggaung
Kesesuaian
(5) Nilai
Keteran
No No RM Diagnosis Kode Tidak Kesesu
Sesuai gan
(1) (2) (3) (4) Sesuai aian
ICD- (6)
ICD- (7)
10
10
1. 089 Anuria R34 √ 2
2. 024 Batuk R11 √ R05 0
3. 076 Batuk R11 √ R05 0
4. 127 Nyeri badan R52 √ R52.9 1
Acute
5. 063 R10 √ R10.0 1
abdomen
6. 049 Vertigo R11 √ R42 0
7. 064 Headache - √ R51 0
Demam,
8. 078 R50 √ R50.9 1
unspecified
9. 306 Headache R51 √ 2
10. 177 Chest pain R07.4 √ 2
11. 024 Dyspnoea R06 √ R06.0 1
12. 235 Mimisan - √ R04.0 0
13. 091 Chest pain R07.4 √ 2
Mual dan
14. 285 - √ R11 0
muntah
15. 161 Nyeri badan R52 √ R52.9 1
16. 295 Anuria R34 √ 2
Syncope and
17. 282 - √ R55 0
collapse
18. 244 Batuk R11 √ R05 0
19. 331 Demam R50 √ R50.9 1
20. 300 Edema - √ R60.9 0
21. 309 Nyeri dada R07.4 √ 2
Mual dan
22. 112 - √ R11 0
muntah
23. 134 Headache R51 √ 2
24. 101 Headache R51 √ 2
Retention of
25. 099 R33 √ 2
urin
Demam,
26. 305 R50 √ R50.9 1
unspecified
27. 163 Nyeri badan R52 √ R52.9 1
 Acute
28. 120 R10 √ R10.0 1
abdomen
Retention of
29. 311 R33 √ 2
urin
Demam,
30. 376 R50 √ R50.9 1
unspecified
31. 256 Chest pain R07.4 √ 2
32. 057 Vertigo R11 √ R42 0
Demam,
33. 242 R50 √ R50.9 1
unspecified
34. 070 Nyeri badan R52 √ R52.9 1
Retention of
35. 061 R33 √ 2
urin
36. 230 Batuk R11 √ R05 0
37. 019 Anuria R34 √ 2
38. 029 Headache R51 √ 2
39. 335 Headache R51 √ 2
Acute
40. 337 R10 √ R10.0 1
abdomen
41. 267 Headache R51 √ 2
Demam,
42. 212 R50 √ R50.9 1
unspecified
Tidak nafsu
43. 349 - √ R63.0 0
makan
44. 042 Batuk R11 √ R05 0
45. 055 Chest pain R07.4 √ 2
Retention of
46. 051 R33 √ 2
urin
47. 102 Batuk R11 √ R05 0
Acute
48. 107 - √ R10.0 1
abdomen
Retention of
49. 119 R33 √ 2
urin
50. 148 Anuria R34 √ 2
KESESUAIAN PRESENTASE KESESUAIAN

SESUAI TIDAK
40%
20 30

Keterangan:
(1) : Nomor urut dokumen rekam medis
(2) : Tiga digit terakhir dari nomor dokumen rekam medis
(3) : Diagnosis yang tertera pada dokumen rekam medis
 (4) : Kode diagnosis penyakit yang tertera pada dokumen rekam medis
(5) : Beri tanda checklist atau centang (√ ) pada salah satu kolom
(Sesuai/Tidak). “Sesuai” apabila kode yang diberikan sesuai dengan
ICD-10, “Tidak” apabila kode yang diberikan tidak sesuai dengan ICD-
10.
(6) : Kode diagnosis penyakit yang benar (apabila kolom nomor 5
dicentang “Tidak”
(7) : Nilai atau score (apabila kode benar dengan 3-4 karakter diberi nilai 2,
apabila kode kurang lengkap dengan 3-4 karakter diberi nilai 1, apabila
kode salah/tidak ada kode pada diagnosis penyakit diberi nilai 0).

Lampiran 8 : Surat Permohonan Validasi Buku Saku Kode R

 SURAT PERMOHONAN

Yth. Bapak Djoko Wahyudi

Coder di Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Arini Mifta Shabrina
NIM : 1504000061
Semester : VI (Enam)
Program Study : D-III Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Jurusan : Jurusan Kesehatan Terapan

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat menjadi
validator produk tugas akhir saya yang berjudul “Penerapan Buku Saku Kode R
Pasien Rawat Jalan Sesuai ICD-10 Di Puskesmas Kedungwaru Tulungagung”.
Adapun hasil validasi tersebut akan saya pergunakan untuk menunjang tugas akhir
saya di Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.

Demikian surat permohonan saya, atas perhatian dan bantuan bapak saya
mengucapkan terima kasih.

Malang, 29 Maret 2018

Pemohon

Arini Mifta Shabrina

NIM. 1504000061

Lampiran 9 : Surat Balasan Permohonan Ijin Validasi Buku Saku Kode R

Lampiran 10 : Buku Saku Kode R Pada Penyakit Symptoms, Sign And
Abnormal Clinical And Laboratory Findings

Cover Depan Buku Saku Kode R Terkait Symptoms, Sign And Abnormal Clinical
And Laboratory Findings

Cover Belakang Buku Saku Kode R Terkait Symptoms, Sign And Abnormal
Clinical And Laboratory Findings
Halaman daftar isi Buku Saku Kode R Terkait Symptoms, Sign And Abnormal
Clinical And Laboratory Findings

Halaman Terminologi Medis Buku Saku Kode R Terkait Symptoms, Sign And
Abnormal Clinical And Laboratory Findings
 Halaman Tanda Baca Terkait Pengkodean Pada Buku Saku Kode R Terkait
Symptoms, Sign And Abnormal Clinical And Laboratory Findings

Halaman Daftar Kodefikasi Diagnosis Penyakit Pada Buku Saku Kode R Terkait
Symptoms, Sign And Abnormal Clinical And Laboratory Findings

Lampiran 11
SURAT PERNYATAAN VALIDASI BUKU SAKU KODE R
Lampiran 12 : Daftar Kodefikasi Diagnosis Penyakit Pada Kode R Di Buku
Saku
Lampiran 13 : Kuesioner Terkait Penggunaan Buku Saku Kode R
Lampiran 14
 Lembar Checklist

Rekapitulasi Kesesuaian Kodefikasi Diagnosis Penyakit Tentang Kode R Sesudah

Penerapan Buku Saku Kode R Berdasarkan ICD-10 Di Puskesmas Kedungwaru
Tulungagaung
Kesesuaian
Nilai
No (5) Keter
No Diagnosis Kode Kesesua
RM Tidak angan
(1) (3) (4) Sesuai ian
(2) Sesuai (6)
ICD-10 (7)
ICD-10
1. 029 Vertigo R42 √ 2
2. 335 Chest pain R07.4 √ 2
3. 337 Chest pain R07.4 √ 2
4. 267 Headache R51 √ 2
Demam,
5. 212 R50.9 √ 2
unspecified
6. 102 Batuk R05 √ 2
7. 107 Vertigo - √ R42 0
8. 119 Anuria R34 √ 2
9. 148 Batuk R05 √ 2
Tidak nafsu
10. 089 R63.0 √ 2
makan
11. 064 Nyeri badan R52.9 √ 2
12. 021 Acute abdomen R10.0 √ 2
13. 262 Chest pain - √ R07.4 0
14. 516 Anuria R34 √ 2
15. 443 Nyeri perut R10.0 √ 2
16. 309 Demam R50.9 √ 2
17. 066 Batuk R05 √ 2
18. 078 Demam R50.9 √ 2
19. 349 Headache R51 √ 2
20. 042 Nyeri perut R10.0 √ 2
21. 055 Nyeri perut R10.0 √ 2
22. 051 Demam R50.9 √ 2
23. 063 Chest pain R07.4 √ 2
24. 270 Epistaxis - √ R04.0 0
25. 739 Nyeri perut R10 √ R10.0 1
26. 613 Headache R51 √ 2
27. 598 Nyeri badan R52.9 √ 2
28. 667 Dysuria R30.0 √ 2
29. 329 Headache R51 √ 2
30. 580 Demam R50 √ R50.9 1
31. 295 Headache R51 √ 2
32. 018 Anuria R34 √ 2
33. 011 Dysuria R30.0 √ 2
34. 112 Batuk R05 √ 2
35. 456 Vertigo R42 √ 2
36. 634 Nyeri perut R10.0 √ 2
37. 444 Batuk R05 √ 2
38. 404 Nyeri badan R52.9 √ 2
39. 126 Batuk R05 √ 2
40. 123 Nyeri badan R52.9 √ 2
41. 577 Acute abdomen - √ R10.0 1
Tidak nafsu
42. 441 R63.0 √ 2
makan
43. 407 Dysuria R30.0 √ 2
44. 094 Nyeri badan R52.9 √ 2
45. 236 Headache R51 √ 2
46. 176 Headache R51 √ 2
Mual dan
47. 098 - √ R11 0
muntah
48. 030 Batuk R05 √ 2
49. 120 Batuk R05 √ 2
50. 432 Batuk - √ R05 0
KESESUAIAN PRESENTASE KESESUAIAN

SESUAI TIDAK
84%
42 8

Keterangan:
(1) : Nomor urut dokumen rekam medis
(2) : Tiga digit terakhir dari nomor dokumen rekam medis
(3) : Diagnosis yang tertera pada dokumen rekam medis
(4) : Kode diagnosis penyakit yang tertera pada dokumen rekam medis
(5) : Beri tanda checklist atau centang (√ ) pada salah satu kolom
(Sesuai/Tidak). “Sesuai” apabila kode yang diberikan sesuai dengan
ICD-10, “Tidak” apabila kode yang diberikan tidak sesuai dengan ICD-
10.
(6) : Kode diagnosis penyakit yang benar (apabila kolom nomor 5 dicentang
“Tidak”
(7) : Nilai atau score (apabila kode benar dengan 3-4 karakter diberi nilai 2,
apabila kode kurang lengkap dengan 3-4 karakter diberi nilai 1, apabila
kode salah/tidak ada kode pada diagnosis penyakit diberi nilai 0).