Nama :
Unit Kerja : Tugas Pokok : Lembar.....dari.....lembar
No. Hari & Aktivitas/Kegiatan Yang Dilakukan Waktu Kegunaan Aktivitas/Kegiatan Keterangan
Tanggal (jam)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
( ) ( ) ( )
Note : Tanda tangan mengetahui dan pembuat laporan diakhir shift/sebelum hari off