PANITIA PELAKSANA

KEJUARAAN PENCAK SILAT GASMI CUP III 2023

Sekretariat : Mushola Hidayatul Mubtadiien Ds. Sukoharjo Kec. Bandung Kab.Tulungagung
No Tlp : 081 233 006 531

Tulungagung, 24 Januari 2023

Nomor : E-12/PN-GSM/Pan.Pel-GMC III/I/2023
Lampiran : -
Perihal : Surat Dispensasi

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Guru ______________
Di tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya pelaksanaan kegiatan Kejuaraan Pencak Silat Gasmi

Cup III 2023 dalam rangka memperingati Harlah Pencak Silat Nahdlatul Ulama
PAGAR NUSA ke 37 dan Harlah GASMI ke 57.

Dengan ini saya menyampaikan bahwa siswa berikut :

Nama :
Kelas :
No. Induk :

Untuk diberikan dispensasi agar bisa tidak mengikuti proses kegiatan belajar
mengajar di sekolah selama kegiatan berlangsung, yakni pada :
Hari, Tanggal : Jum’at – Minggu, 27 - 29 Januari 2023
Tempat : Padepokan Gasmi Cabang Tulungagung

Demikian surat dispensasi ini kami sampaikan, semoga menjadi bahan

pertimbangan, dan dapat digunakan dengan semestinya. Atas perhatian Bapak/Ibu kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
KETUA PANITIA

ANTOK HARTANTO