PANITIA KEJUARAAN

“IMAM SOEDJA’I CUP II”

Sekretariat : Padepokan PO Jl. Hasanudin No. 02 Telp : 085238484226 Lumajang Kode
Pos : 67316

Lumajang, 08 Oktober 2023

No : 013 / PKISC-II / X / 2023
Lampiran :-
Perihal : Dispensasi

Kepada
Yth. Bpk/Ibu : ……………………..
di.
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Salam Olahraga. Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan diselenggarakannya “IMAM

SOEDJA’I Cup II 2023”, yang akan diselaksanakan pada tanggal : 20-22 Oktober 2023 bertempat di
GOR Wirabhakti Lumajang. Dengan ini kami sampaikan permohonan izin/dispensasi untuk tidak
dapat masuk sekolah kepada :

Nama :

Kelas :

Alamat :

Alasan : Menjadi Atlet / Official / Manager

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan izinnya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Ketua Cabang Pencak Organisasi

SUHANTO,
 PANITIA KEJUARAAN
“IMAM SOEDJA’I CUP II”
Sekretariat : Padepokan PO Jl. Hasanudin No. 02 Telp : 085238484226 Lumajang Kode
Pos : 67316

Lumajang, 08 Oktober 2023

No : 013 / PKISC-II / IX / 2023
Lampiran :-
Perihal : Dispensasi Kerja

Kepada
Yth. Bpk/Ibu : ..................................
di.
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Salam Olahraga. Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan diselenggarakannya “IMAM

SOEDJA’I Cup II 2023”, yang akan diselaksanakan pada tanggal : 20-22 Oktober 2023 bertempat di
GOR Wirabhakti Lumajang. Dengan ini kami sampaikan permohonan izin/dispensasi untuk tidak
dapat masuk kerja kepada :

Nama : ......................................

Jabatan : ......................................

Instansi : ......................................

Alasan : Menjadi Atlet / Official / Manager

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan izinnya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Ketua Cabang Pencak Organisasi

SUHANTO,