AKUATIK INDONESIA

PENGURUS PROVINSI
DKI JAKARTA
Sekretariat : Jl. Tanah Abang I No. 2 Kel. Petojo Selatan, Kec. Gambir Jakarta 10160
Email : sekretariat.prsidki@gmail.com

Nomor : 394/AKUATIK-DKI/X/2023 Jakarta, 31 Oktober 2023

Lamp. :-
Hal : Permohonan Ijin Dispensasi
“Kejuaraan Polo Air KASAL CUP, 2023”
Kepada

Yth. .............................................
.............................................

di

Tempat

Salam Olahraga,

Bersama ini kami Pengurus Provinsi Akuatik Indonesia DKI Jakarta menerangkan nama
yang tersebut dibawah ini :

Nama :
NIM :
Jurusan :
Fakultas :

Adalah Atlet Polo Air Provinsi DKI Jakarta yang akan mengikuti Kejuaraan Polo Air
“KASAL CUP 2023”, yang akan dilaksanakan pada tanggal 7 s.d 11 November 2023 di Kolam
Renang GJS Bulungan, Jakarta. Event tersebut merupakan ajang seleksi bagi atlet-atlet Polo
Air DKI Jakarta.

Guna mendukung yang bersangkutan dalam meningkatkan prestasinya, kami mohon

kepada Bapak/ibu Rektor agar berkenan memberikan ijin dispensasi pada tanggal 6 s.d 11
November 2023 untuk tidak mengikuti kegiatan di kampus dan kegiatan lainnya tanpa
mengurangi haknya sebagai Mahasiswa/Mahasiswi di Universitas tersebut.

Besar harapan kami permohonan ijin dispensasi ini dapat dikabulkan. Atas perhatian,
dukungan dan kerjasamanya, kami mengucapkan terima kasih.

Pengurus Provinsi Akuatik DKI Jakarta

Sekretaris Umum,

Afrizal

Tembusan : - Arsip/file
Kantor Pusat : Wisma Lumbini Suite 301-311 Jl.
Tomang Raya No.53 Jakarta Barat.

0812 9060 1711

 AKUATIK INDONESIA
PENGURUS PROVINSI
DKI JAKARTA
Sekretariat : Jl. Tanah Abang I No. 2 Kel. Petojo Selatan, Kec. Gambir Jakarta 10160
Email : sekretariat.prsidki@gmail.com

Nomor : 395/AKUATIK-DKI/X/2023 Jakarta, 31 Oktober 2023

Lamp. :-
Hal : Permohonan ijin dispensasi
“Kejuaraan Polo Air KASAL CUP, 2023”

Yth. .............................................
.............................................

di

Tempat

Salam Olahraga,

Bersama ini kami Pengurus Provinsi Akuatik Indonesia DKI Jakarta menerangkan nama
yang tersebut dibawah ini :

Nama :
Kelas :

Adalah Atlet Polo Air Provinsi DKI Jakarta yang akan mengikuti Kejuaraan Polo Air
“KASAL CUP 2023”, yang akan dilaksanakan pada tanggal 7 s.d 11 November 2023 di Kolam
Renang GJS Bulungan, Jakarta. Event tersebut merupakan ajang seleksi bagi atlet-atlet Polo
Air DKI Jakarta.

Guna mendukung yang bersangkutan dalam meningkatkan prestasinya, kami mohon

kepada Bapak/ibu Kepala Sekolah agar berkenan memberikan ijin dispensasi pada tanggal 6
s.d 11 November 2023 untuk tidak mengikuti kegiatan belajar mengajar di sekolah dan kegiatan
lainnya tanpa mengurangi haknya sebagai siswa/siswi di sekolah tersebut.

Besar harapan kami permohonan ijin dispensasi ini dapat dikabulkan. Atas perhatian,
dukungan dan kerjasamanya, kami mengucapkan terima kasih.

Pengurus Provinsi Akuatik DKI Jakarta

Sekretaris Umum,

Afrizal

Tembusan : - Arsip/file
Kantor Pusat : Wisma Lumbini Suite 301-311 Jl.
Tomang Raya No.53 Jakarta Barat.

0812 9060 1711