PIMPINAN RANTING

PENCAK SILAT NAHDLATUL ULAMA PAGAR NUSA

DESA PIKATAN

DATA CALON ADLO’ 2022

A. DATA UTAMA
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………
2. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
4. Agama : …………………………………………………………
5. Status Pernikahan : Nikah/Belum*
6. Pendidikan terahir : …………………………………………………………

B. ALAMAT RUMAH
1. Jalan / RT/RW : …………………………………………………………
2. Dusun : …………………………………………………………
3. Desa/Kelurahan* : …………………………………………………………
4. Kecamatan : …………………………………………………………
5. Kabupaten/Kota* : Blitar
6. Propinsi : Jawa Timur

C. KEADAAN BADAN
1. Tinggi Badan : …………………………………………………………
2. Berat Badan : …………………………………………………………
3. Warna Kulit : …………………………………………………………
4. Riwayat Kesehatan : Punya/Tidak* (jika punya sebutkan)

Blitar, .................................2022

*) coret yang tidak perlu (……............………………)

Sekretariat : Dusun Karangtengah, Desa Pikatan, Kecamatan Wonodadi.

Contact Person : 0882-9304-1163 (Kang Ala’)