Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN INDUKSI KESELAMATAN

PERTAMBANGAN
Petunjuk :
1. Isilah data karyawan yang akan mengikuti Induksi (SHE Representatif/ Pemohon)
2. Serahkan Formulir Permohonan ini paling lambat 1 hari sebelum Induksi Keselamatan
Pertambangan Umum ke Bagian SHE

Nama Karyawan / Departemen /


No Posisi / Jabatan Keterangan
Kontraktor perusahaan

1 ABDURRAHIM CHECKER BBL SATUI READY


2 JUNAIDI DRIVER DT BBL SATUI READY
3 DESRIPUL DRIVER DT BBL SATUI READY
MUSFIRYADI
4 DRIVER DT BBL SATUI READY
SAPUTRA
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Satui, ……………………
Pemohon :

.............................……………..
SHE Representative Dept -……

Formulir dan Cheklist Disetujui Oleh Tanggal Terbit Tanggal Revisi

Kepala Teknik Tambang 26/09/2012 11/05/2022


Permohonan Induksi
Nomor Dokumen Revisi Nomor Halaman
Keselamatan Pertambangan
STI-OHS-202 4 1 dari 1

Anda mungkin juga menyukai