DATA PESERTA DIDIK…………….

(tolong di isi nama prodi & universitas nya)

MOHON DI ISI SESUAI PETUNJUK DAN PASTIKAN DATANYA LENGKAP & JIKA TIDAK TAHU MOHON
KONFIRMASI KE BAG. DIKLAT RSUD BANDUNG KIWARI. TERIMAKASIH

TTL ( Cth : NAMA PRODI & PERIODE STASE/INSTALASI

NO NAMA NIM NIK KTP L/P AGAMA Bandung, 31 ALAMAT SESUAI KTP NO HP INSTITUSI E-MAIL PKL/MAGANG PRAKTIK (Cth : Stase
(cth : 1 Jul - 31 Ags Anak/instalasi
Oktober 1980) PENDIDIKAN 2022) Farmasi/Medrek dst..)

Bandung, 03 Mei
1 Meliana Fikri Qurani 402022093 3273227105000002 P Islam
2000
8994131356 UNISA / Profesi Ners
Margacinta Dalam No.235 Melianafikri46@gmail.com
Bunga Yustikania Bandung, 16 Kp. karang Wulang Rt 03/02 Ds.
2 402022060 3204165602000008 P Islam 082320702815 UNISA/ Profesi Ners Bungayustikania20@gmail.com
Dewi P Februari 2000 Rancakole Kec. Arjasari Kab. Bandung

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42