SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth.
Kepala Desa Essang
Ibu. Tjandrakasi A. Aomo

di
- Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya pemberitahuan mengenai beasiswa dari pemerintah
Desa Essang Kecamatan Essang Kabupaten Kepulauan Talaud.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Daniel I. Unsong

Nim : SI17003
Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Komputer Rajawali Talaud
Program Studi : Sistem Informasi

Dengan ini bermaksud mengajukan surat permohonan beasiswa. Sebagai bahan

pertimbangan, bersama ini saya lampirkan kelengkapan berkas untuk mmenjadi bahan
pertimbangan. Besar harapan saya untuk dapat menerima beasiswa ini.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan atas pertimbangan Ibu Kepala
Desa Essang saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Hormat Saya

Orang Tua Pemohon

Heni Aimbu
Daniel Irfandi Unsong
 SURAT PERJANJIAN
NOMOR :

Surat perjanjian ini dibuat di Desa Essang Kecamatan Essang Kabupaten .Kepulauan Talaud
pada hari rabu 03 Agustus 2022 oleh dan antara :

1. Nama : Tjandrakasi A. Aomo

Jabatan : Kepala Desa Essang
Alamat : Desa Essang Kec. Essang Kab. Kepulauan Talaud

Demikian bertindak untuk dan atas nama serta mewakili dengan sah Kepala Desa Essang
Kec.Essang Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

2. Nama : Daniel Irfandi Unsong

Alamat : Desa Essang Kec.Essang Kab. Kepulauan
Talaud Universitas : Sekolah Tinggi Ilmu Komputer Rajawali
Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”
Pihak Pertama Dan Pihak Kedua, secara bersama – sama disebut sebagai “Para Pihak”
BAHWA :
1. Pihak pertama telah memberikan bantuan bagi mahasiswa kurang mampu kepada pihak
kedua terhitung sejak tanggal 03 Agustus 2022.
2. Pihak Pertama telah menyetujui memberikan kelanjutan bantuan kepada Pihak Kedua
berdasarkan nomor surat :
3. Pihak Kedua telah menyetujui Syarat dan Ketentuan Bantuan Bagi Mahasiswa Tidak
Mampu
4. Pihak Kedua Bersedia Mengembalikan Bantuan Kepada Pihak Pertama apabila Pihak
Kedua terpaksa mengundurkan diri atau tidak dapat melanjutkan Pendidikan atau putus
kuliah.
Selanjutnya Para Pihak telah setuju dan sepakat untuk membuat Surat Perjanjian Bagi Mahasiswa
tidak mampu dengan Syarat dan Ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
SYARAT DAN KETENTUAN

1. Bantuan bagi Mahasiswa Kurang Mampu adalah biaya Pendidikan dan Bantuan biaya
hidup sebagai Mahasiswa yang memiliki potensi akademik yang memadai dan ekonomis
2. Pihak kedua menyatakan setuju untuk mematuhi Syarat dan Ketentuan Program Bantuan
Bagi Mahasiswa Kurang Mampu yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini.
 Pasal 2
PENYELESAIAN

1. Apabila terjadi perbedaan penafsiran mengenai isi perjanjian ini dan atau terjadi
perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian ini, akan diselesaikan secara musyawarah
mufakat.
Pasal 4
PENUTUP

1) Pihak Pertama dapat mengubah Syarat dan Ketentuan Program Bantuan bagi
Mahasiswa sesuai dan kondisi dengan memberikan pemberitahuan tertulis kepada Pihak
Kedua, 3 (tiga) bulan sebelum perubahan Syarat dan Ketentuan Program Bantuan bagi
Mahasiswa Kurang Mampu berlaku.
2) Ketentuan yang belum/tidak diatur dalam perjanjian ini akan diatur dikemudian oleh
Para Pihak dan dibuat perjanjian tambahan (Addendum) yang ditandatangani oleh Para
Pihak dan merupakan kesatuan/bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini;
3) Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah kecuali dengan suatu
perjanjian perubahan atau tambahan (Addendum) yang ditandatangani oleh
Para Pihak.

Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya oleh Para Pihak.

Mengetahui,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Desa Mhasiswa

DANIEL IRFANDI UNSONG

TJANDRAKASI A. AOMO
NIM : SI17003

Camat Essang

FRETSLI ONTORAEL
S,STP.MAB PEMBINA
NIP : 198521520031210001