BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN TERMIN I

…………………………. (Nama Paket) Nomor : BA.RIK-

1/…………………………………
Lokasi :
0
Tanggal : 7 ………………
…………………… Lampiran : 1 (satu) set Laporan Kemajuan
Pelaksanaan Pekerjaan

Pada hari ini ……… , tanggal ……… bulan ……… tahun ………, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. ……………… , ……………… selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja ………,
yang beralamat di ……… selanjutnya disebut Pihak Kesatu.
2. ……… , yang beralamat Jl. ………………, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT.
……… , selanjutnya disebut Pihak Kedua.
dengan ini menyatakan bahwa pada Pengadaan Pekerjaan Konstruksi ………………………
(Nama Paket) telah dilakukan pemeriksaan Pekerjaan dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Pihak Kedua telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan tersebut dengan baik dan
telah mencapai prestasi pekerjaan sebesar : ………………% (………………) pada minggu
Ke-VII (Ke-………) sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Surat Perjanjian
Kontrak ………………………
2. Pihak Kesatu telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pihak
Kedua dengan kesimpulan bahwa:
a. Berdasarkan Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan Nomor :
……………………… tanggal ………, bobot prestasi pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
………………………………(nama paket) telah mencapai prestasi sebesar : ……… %
(………………) pada minggu ke-……… (………………);
b. Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi ……………… (Nama paket) tersebut telah
dilaksanakan dengan baik oleh Pihak Kedua sesuai pesanan Pihak Kesatu;
c. hasil pekerjaan tersebut sudah dapat diserahterimakan dengan produk pekerjaan
konstruksi sebagai berikut :

No Uraian Satuan Jumlah

1 Laporan Kemajuan Pekerjaan Pelaksanaan Set 1
2 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan Set 1

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di ………pada tanggal tersebut di atas
dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PT. ……………… ……………… selaku Pejabat
Direktur Pembuat Komitmen,

……………… ………………