SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LA ODE HARIYANTO
TTL : KADATUA, 28 OKTOBER 1989
NIK : 7472062610890001
Alamat : KAMPUNG URI, WAROPEN BAWAH, WAROPEN.
Dalam hal ini bertindak berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor
106/85/2022, Tertanggal 31 Oktober 2022, yang dikeluarkan oleh Kepala
Kantor KPKNL Biak.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. MUZAKKIR adalah pemegang hak atas tanah dengan data sebagai berikut :

a. Jenis Hak : MILIK

b. Nomor Hak : 03057
c. Nomor Blanko : AAL209496
d. Atas Nama : MUZAKKIR
e. Letak Tanah
Propinsi : PAPUA
Kabupaten : WAROPEN
Kecamatan : UREI FAISEI
Desa : KEMON JAYA
Jalan : JALUR III BARAT
f. Surat Ukur
Tanggal : 27/02/2020
Nomor : 00058/2020
NIB : 26170207.02130
Luas : 559 M2
2. Saya menjamin keaslian sertipikat tersebut dan nama yang tercantum
dalam sertipikat merupakan nama pemegang hak yang sebenarnya dan
beritikad baik serta bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan data
yang diakses.

3. Saya menjamin bahwa hak atas tanah tersebut benar milik MUZAKKIR dan
tidak ada orang/pihak lain yang turut memiliki atau ikut mempunyai
sesuatu hak pun diatasnya, serta tidak tersangkut dalam suatu sengketa,
bebas dari sitaan.
4. Saya menjamin bahwa surat bukti hak atas tanah tersebut adalah satu
satunya yang sah/tidak pernah dipalsukan dan tidak pernah dibuat
duplikatnya oleh instansi yang berwenang atas permintaan MUZAKKIR
maupun saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Serui, 07 November 2022
Hormat saya,

( )