SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AKNER SIRAIT
Tempat, Tanggal Lahir : Porsea, 09 November 1954
Alamat : Jalan Lintas Timur, RT. 004, RW. 014, Kelurahan Pangkalan
Kerinci Kota, Kecamatan Pangkalan Kerinci, Kabupaten Siak
NIK : 1405020911540003

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya adalah pemegang hak atas tanah dengan data sebagai berikut :
a. Jenis Hak : Hak Milik
b. Nomor Hak : 199
c. Nomor Blangko : AU 570628
d. NIB : 00146
e. Atas Nama : AKNER SIRAIT
f. Letak Tanah
Provinsi : Riau
Kabupaten/Kota : Siak
Kecamatan : Sei Apit
Desa/Kelurahan : Mengkapan
g. Surat Ukur
Tanggal : 24/09/2004
Nomor : 32/MKP/2004
Luas : 19.562 M2
2. Saya menjamin bahwa hak atas tanah tersebut betul milik saya dan tidak ada orang/pihak
lain yang turut memiliki atau ikut mempunyai sesuatu hak pun atasnya, serta tidak
bersangkut dalam suatu sengketa, bebas dari sitaan dan bebas pula dari beban-beban apapun
yang tidak tercatat.
3. Saya menjamin bahwa surat bukti hak atas tanah tersebut adalah satu-satunya yang
sah/tidak pernah dipalsukan dan tidak pernah dibuat duplikatnya oleh instansi yang
berwenang atas permintaan saya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten Siak,
Hormat saya,

AKNER SIRAIT