SURAT PERNYATAAN

SEKRETARIAT PPS GAMPONG LANCANG UNTUK PEMILIHAN UMUM /

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI
DAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NURSYIMAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl lahir/Usia : Peudada, 04-04-1988
Pekerjaan / Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Lancang
Kecamatan Simpang Mamplam Kabupaten Bireuen

Menyatakan dengan sebanarnya bahwa saya sebagai calon Sekretariat PPS Gampong
Ulee Kareung Kecamatan Simpang Mamplam Kabupaten Bireuen:
1. Independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil
Walikota
2. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai
3. Sehat secara rohani, dan
4. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Sekretariat PPS Gampong Lancang Kecamatan
Simpang Mamplam Kabupaten Bireuen.

Lancang, 30Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(NURSYIMAH)
 SURAT PERNYATAAN
SEKRETARIAT PPS GAMPONG ULEE KAREUNG UNTUK PEMILIHAN UMUM /
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI
DAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MARTUNIS MAHYEDDIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tgl lahir/Usia : Samalanga, 05-08-1988
Pekerjaan / Jabatan : Eks. Mahasiswa
Alamat : Dusun Keulayu Desa Ulee Kareung
Kecamatan Simpang Mamplam Kabupaten Bireuen

Menyatakan dengan sebanarnya bahwa saya sebagai calon Sekretariat PPS Gampong
Ulee Kareung Kecamatan Simpang Mamplam Kabupaten Bireuen:
1. Independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil
Walikota
2. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai
3. Sehat secara rohani, dan
4. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Sekretariat PPS Gampong Ulee Kareung Kecamatan
Simpang Mamplam Kabupaten Bireuen.

Meunasah Mesjid, 28 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(MARTUNIS MAHYEDDIN)
 SURAT PERNYATAAN
SEKRETARIAT PPS GAMPONG ULEE KAREUNG UNTUK PEMILIHAN UMUM /
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI
DAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SURYADI ATALEB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tgl lahir/Usia : Mns Mesjid, 14-07-1974
Pekerjaan / Jabatan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Dusun Ulee Jeurat Desa Ulee Kareung
Kecamatan Simpang Mamplam Kabupaten Bireuen

Menyatakan dengan sebanarnya bahwa saya sebagai calon Sekretariat PPS Gampong
Ulee Kareung Kecamatan Simpang Mamplam Kabupaten Bireuen:
1. Independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil
Walikota
2. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai
3. Sehat secara rohani, dan
4. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Sekretariat PPS Gampong Ulee Kareung Kecamatan
Simpang Mamplam Kabupaten Bireuen.

Meunasah Mesjid, 28 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(SURYADI ATALEB)