Sumenep, 04 Januari 2023

Kepada
Yth. Bapak Bupati Sumenep
di-
SUMENEP

Dengan Hormat,

Yang Bertanda tangan dibawah ini:

Nama : M. YUSRIL KURNIAWAN. S. Pt.

Tempat,tanggal lahir : Sumenep, 24 Juni 1998, Usia: 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Formasi yang dilamar : PPPK Tenaga Teknis
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Pengawas Bibit Ternak
Kualifikasi Pendidikan : S-1 Teknik Informatika
Unit Kerja Penempatan : Bupati Sumenep,Kepala Dinas Kependudukan dan
: Catatan Sipil Kab. Sumenep
Alamat Sesuai KTP : Jl. Mahoni Gg III/45 Pangarangan Kec. Kota Sumenep

Nomor HP : 085259800034

Bersama Ini Saya Mengajukan Permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep untuk
mendaftar menjadi PPPK Tenaga Teknis di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Sumenep. Sebagai Bahan Pertimbangan, Bersama ini saya lampirkan scan dokumen
asli yang diunggah melalui laman http://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:

1. Surat Pernyataan;
2. Surat lamaran;
3. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP)elektronik;
4. Ijazah Asli;
5. Transkip nilai asli:
6. Pas foto terbaru
7. Surat keterangan kerja di instansi Pemerintah

Demikian surat permohonan ini dibuat dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

(M. YUSRIL KURNIAWAN. S. Pt.)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : M. YUSRIL KURNIAWAN. S. Pt.

Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 24 Juni 1998
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mahoni Gg III/45 Pangarangan Kec. Kota
Sumenep

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan penjara 2(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia,Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain
Pegawai Badan Usaha Milik Negara Atau Badan Usaha Milik Daerah
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala Tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar

Sumenep, Januari 2023

Materai 10.000

(M. YUSRIL KURNIAWAN. S. Pt.)

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Jl. KH. MANSYUR NO. 25 Telp. (0328) 662779 – 672258
SUMENEP
Kode Pos 69417

SURAT KETERANGAN
BEKERJA DI INSTANSI PEMERINTAH
Nomor: 800/ /435.114.1/ SKBDIP/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ARIF SUSANTO, AP. M.Si.

NIP : 19750831 199412 1 001
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja/Instansi : Dinas Lingkungan Hidup Pemerintah Kab. Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : M. YUSRIL KURNIAWAN. S. Pt.

Tempat,tanggal lahir : Sumenep, 08 Januari 1994
Usia : 24 Tahun
Pendidikan : S-1 Peternakan
Unit Kerja/Instansi : UPTD Laboratorium Lingkungan, Dinas Lingkungan
Hidup Pemerintah Kab. Sumenep

Masa kerja : 1 Tahun

Pernah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Analis Laboratorium Non ASN di Dinas
Lingkungan Hidup Pemerintah Kabupaten Sumenep dari tahun 2022 sampai dengan
saat ini (tahun 2023) dan surat keterangan ini dipergunakan yang bersangkutan untuk
melamar sebagai tenaga teknis PPPK.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Sumenep, 04 Januari 2023

KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

KABUPATEN SUMENEP

ARIF SUSANTO, AP. M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19750831 199412 1 001