LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

KE KELURAHAN DALAM RANGKA SURVEILANS GIZI (PEMBERIAN TABLET

TAMBAH DARAH PADA IBU HAMIL, TERMASUK PENGAWASAN MINUM TABLET
TAMBAH DARAH)

I. Dasar Pelaksanaan : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja

Perangkat Daerah (DPA SKPD) Tahun Anggaran 2022,
Sub Kegiatan Nomor 1.02.02.2.02.015 Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat, Dalam Rangka
Kegiatan Surveilans Gizi ( Pemberian Tablet Tambah
Darah Pada Ibu Hamil, Termasuk Pengawasan Minum
Tablet Tambah Darah )
2. Surat Perintah Tugas dari Plt Kepala UPTD Puskesmas
Gambir Baru No. 090. /805/ PKM GB / 2022
Tanggal 20 Oktober 2022 An. Rosta Rumada Samosir
(TPG), Asmi Hotlina (TPG)
II. Maksud Perjalanan Dinas : Surveilans Gizi ( Pemberian Tablet Tambah Darah Pada
Ibu Hamil, Termasuk Pengawasan Minum Tablet Tambah Darah )
III. Daerah yang dikunjungi : Kelurahan Gambir Baru
Lurah Gambir Baru
IV. Waktu Pelaksanaan : Dilaksanakan selama I (satu) hari, tanggal 21 Oktober
2022
V. Hasil : - Bumil yang ada : 2 orang
- Bumil Kek : 1 orang
Nama Bumil/Suami : Ari Fariza/Safrizal
Tgl Lahir : 26-10-2001
Anak ke :1
BB/TB/Lila : 34.4 kg/121 cm/20 cm
Alamat : Jln Seriti II Lk VII Gambir Baru

VI. Penutup. : Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat, sebagai

bahan laporan
Kisaran, 22 Oktober 2022
Diketahui/Disetujui Yang Membuat .
Lurah Gambir Baru 1. Rosta Rumada Samosir ( ......................).
Kecamatan Kisaran Timur Jabatan : TPG

Lismawati, SH 2. Asmi Hotlina

(………………)
NIP. 19681230 198903 2 004 Jabatan : TPG
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
KE KELURAHAN DALAM RANGKA SURVEILANS GIZI (PEMBERIAN TABLET
TAMBAH DARAH PADA IBU HAMIL, TERMASUK PENGAWASAN MINUM TABLET
TAMBAH DARAH)

I. Dasar Pelaksanaan : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja

Perangkat Daerah (DPA SKPD) Tahun Anggaran 2022,
Sub Kegiatan Nomor 1.02.02.2.02.015 Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat, Dalam Rangka
Kegiatan Surveilans Gizi ( Pemberian Tablet Tambah
Darah Pada Ibu Hamil, Termasuk Pengawasan Minum
Tablet Tambah Darah )
2. Surat Perintah Tugas dari Plt Kepala UPTD Puskesmas
Gambir Baru No. 090. / 742 / PKM GB / 2022
Tanggal 06 Oktober 2022 An. Asmi Hotlina (TPG),
Morina Octavia Situmorang (Bidan Koordinator)

II. Maksud Perjalanan Dinas : Surveilans Gizi ( Pemberian Tablet Tambah Darah Pada
Ibu Hamil, Termasuk Pengawasan Minum Tablet Tambah Darah )
III. Daerah yang dikunjungi : Kelurahan Karang Anyer
Lurah Karang Anyer
IV. Waktu Pelaksanaan : Dilaksanakan selama I (satu) hari, tanggal 07 Oktober
2022
V. Hasil : - Bumil yang ada : 2 orang
- Bumil Kek :0

VI. Penutup. : Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat, sebagai

bahan laporan

Kisaran, 08 Oktober 2022

Diketahui/Disetujui Yang Membuat .
Lurah Karang Anyer 1. Asmi Hotlina ( ......................).
Kecamatan Kisaran Timur Jabatan : TPG

Hartati Rambe, SE 2. Morina Octavia Situmorang (………………)

NIP. 19780427 200901 2 004 Jabatan : Bidan Koordinator
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
KE KELURAHAN DALAM RANGKA SURVEILANS GIZI (PEMBERIAN TABLET
TAMBAH DARAH PADA IBU HAMIL, TERMASUK PENGAWASAN MINUM TABLET
TAMBAH DARAH)

I. Dasar Pelaksanaan : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja

Perangkat Daerah (DPA SKPD) Tahun Anggaran 2022,
Sub Kegiatan Nomor 1.02.02.2.02.015 Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat, Dalam Rangka
Kegiatan Surveilans Gizi ( Pemberian Tablet Tambah
Darah Pada Ibu Hamil, Termasuk Pengawasan Minum
Tablet Tambah Darah )
2. Surat Perintah Tugas dari Plt Kepala UPTD Puskesmas
Gambir Baru No. 090. / 747 / PKM GB / 2022
Tanggal 07 Oktober 2022 An. Rosta Rumada Samosir
(TPG), Lili Andriani (Bidan)
II. Maksud Perjalanan Dinas : Surveilans Gizi ( Pemberian Tablet Tambah Darah Pada
Ibu Hamil, Termasuk Pengawasan Minum Tablet Tambah Darah )
III. Daerah yang dikunjungi : Kelurahan Kisaran Naga
Lurah Kisaran Naga
IV. Waktu Pelaksanaan : Dilaksanakan selama I (satu) hari, tanggal 10 Oktober
2022
V. Hasil : - Bumil yang ada : 4 orang
- Bumil Kek : 1 orang
Nama Bumil : Sri Muliana/Bambang Wahyudi
Tgl Lahir : 19-11-1985
Anak ke :4
BB/TB/Lila : 44 kg/157 cm/22 cm
Alamat : Jln Durian Lk I Kisaran Naga
VI. Penutup. : Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat, sebagai
bahan laporan
Kisaran, 11 Oktober 2022
Diketahui/Disetujui Yang Membuat .
Lurah Kisaran Naga 1. Rosta Rumada Samosir ( ......................).
Kecamatan Kisaran Timur Jabatan : TPG

Dahnel 2. Lili Andriani (………………)

NIP. 19641005 198603 1 008 Jabatan : Bidan
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
KE KELURAHAN DALAM RANGKA SURVEILANS GIZI (PEMBERIAN TABLET
TAMBAH DARAH PADA IBU HAMIL, TERMASUK PENGAWASAN MINUM TABLET
TAMBAH DARAH)

I. Dasar Pelaksanaan : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja

Perangkat Daerah (DPA SKPD) Tahun Anggaran 2022,
Sub Kegiatan Nomor 1.02.02.2.02.015 Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat, Dalam Rangka
Kegiatan Surveilans Gizi ( Pemberian Tablet Tambah
Darah Pada Ibu Hamil, Termasuk Pengawasan Minum
Tablet Tambah Darah )
2. Surat Perintah Tugas dari Plt Kepala UPTD Puskesmas
Gambir Baru No. 090. / 759 / PKM GB / 2022
Tanggal 11 Oktober 2022 An. Rosta Rumada Samosir
(TPG), Syahmaiyani (Bidan)

II. Maksud Perjalanan Dinas : Surveilans Gizi ( Pemberian Tablet Tambah Darah Pada
Ibu Hamil, Termasuk Pengawasan Minum Tablet Tambah Darah )
III. Daerah yang dikunjungi : Kelurahan Kisaran Timur
Lurah Kisaran Timur
IV. Waktu Pelaksanaan : Dilaksanakan selama I (satu) hari, tanggal 12 Oktober
2022
V. Hasil : - Bumil yang ada : 2 orang
- Bumil Kek : - orang

VI. Penutup. : Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat, sebagai

bahan laporan

Kisaran, 13 Oktober 2022

Diketahui/Disetujui Yang Membuat .
Lurah Kisaran Timur 1. Rosta Rumada Samosir ( ......................).
Kecamatan Kisaran Timur Jabatan : TPG

Hermansyah, SH 2. Syahmaiyani (………………)

NIP. 19751220 200801 1 003 Jabatan : Bidan
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
KE KELURAHAN DALAM RANGKA SURVEILANS GIZI (PEMBERIAN TABLET
TAMBAH DARAH PADA IBU HAMIL, TERMASUK PENGAWASAN MINUM TABLET
TAMBAH DARAH)

I. Dasar Pelaksanaan : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja

Perangkat Daerah (DPA SKPD) Tahun Anggaran 2022,
Sub Kegiatan Nomor 1.02.02.2.02.015 Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat, Dalam Rangka
Kegiatan Surveilans Gizi ( Pemberian Tablet Tambah
Darah Pada Ibu Hamil, Termasuk Pengawasan Minum
Tablet Tambah Darah )
2. Surat Perintah Tugas dari Plt Kepala UPTD Puskesmas
Gambir Baru No. 090. /715 / PKM GB / 2022
Tanggal 01 Oktober 2022 An. Asmi Hotlina (TPG),
Masri br Sitepu (Bidan)

II. Maksud Perjalanan Dinas : Surveilans Gizi ( Pemberian Tablet Tambah Darah Pada
Ibu Hamil, Termasuk Pengawasan Minum Tablet Tambah Darah )
III. Daerah yang dikunjungi : Kelurahan Lestari
Lurah Lestari
IV. Waktu Pelaksanaan : Dilaksanakan selama I (satu) hari, tanggal 03 Oktober
2022
V. Hasil : - Bumil yang ada : 5 orang
- Bumil Kek :0

VI. Penutup. : Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat, sebagai

bahan laporan

Kisaran, 04 Oktober 2022

Diketahui/Disetujui Yang Membuat .
Lurah Lestari 1. Asmi Hotlina ( ......................).
Kecamatan Kisaran Timur Jabatan : TPG

Philips Silaen T 2. Masri br Sitepu (………………)

NIP. 19680208 199301 1 001 Jabatan : Bidan

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

 KE KELURAHAN DALAM RANGKA SURVEILANS GIZI (PEMBERIAN TABLET
TAMBAH DARAH PADA IBU HAMIL, TERMASUK PENGAWASAN MINUM TABLET
TAMBAH DARAH)

I. Dasar Pelaksanaan : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja

Perangkat Daerah (DPA SKPD) Tahun Anggaran 2022,
Sub Kegiatan Nomor 1.02.02.2.02.015 Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat, Dalam Rangka
Kegiatan Surveilans Gizi ( Pemberian Tablet Tambah
Darah Pada Ibu Hamil, Termasuk Pengawasan Minum
Tablet Tambah Darah )
2. Surat Perintah Tugas dari Plt Kepala UPTD Puskesmas
Gambir Baru No. 090. / 811 / PKM GB / 2022
Tanggal 22 Oktober 2022 An. Rosta Rumada Samosir
(TPG), Indira Ningsih Siregar (Bidan)
II. Maksud Perjalanan Dinas : Surveilans Gizi ( Pemberian Tablet Tambah Darah Pada
Ibu Hamil, Termasuk Pengawasan Minum Tablet Tambah Darah )
III. Daerah yang dikunjungi : Kelurahan Teladan
Lurah Teladan
IV. Waktu Pelaksanaan : Dilaksanakan selama I (satu) hari, tanggal 24 Oktober
2022
V. Hasil : - Bumil yang ada : 1 orang
- Bumil Kek :0

VI. Penutup. : Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat, sebagai

bahan laporan

Kisaran, 25 Oktober 2022

Diketahui/Disetujui Yang Membuat .
Lurah Teladan 1. Rosta Rumada Samosir ( ......................).
Kecamatan Kisaran Timur Jabatan : TPG

Micam Sitorus SH 2. Indira Ningsih Siregar (………………)

NIP. 19810620 200502 2 002 Jabatan : Bidan