No.

SPAJ:
(diisi jika status SPAJ masih Proposal)
No. Polis:
(diisi jika status Polis inforced)

Formulir
FORMULIR (CALON) PEMBAYAR KONTRIBUSI
UW - 6
- Isilah dengan menggunakan tulisan tangan Anda dengan TINTA WARNA HITAM, HURUF CETAK dan TULISAN TIDAK KELUAR DARI KOTAK, dengan jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang
sesuai. Formulir yang tidak diisi dengan lengkap tidak dapat diproses.
- (Calon) Pembayar Kontribusi wajib memiliki pendapatan/penghasilan.
- Formulir ini digunakan apabila (Calon) Pembayar Kontribusi tidak sama dengan (Calon) Pemegang Polis atau (Calon) Peserta (Yang Diasuransikan).
- Formulir wajib disertai dengan fotokopi kartu identitas (Calon) Pembayar Kontribusi jika berbeda dengan (Calon) Pemegang Polis.

Nama (Calon) Pemegang Polis: DYAH RETNO HAPSARI

Untuk pengajuan dengan kriteria berikut: (Beri tanda pada salah satu pilihan berikut)
I. (Calon) Pembayar Kontribusi adalah Perorangan, dan a. Orang Tua b. Suami/Istri c. Anak
hubungan dengan (Calon) Pemegang Polis adalah:
(Pilih salah satu) d. Lainnya, sebutkan: Saya sendiri
II. (Calon) Pembayar Kontribusi adalah Badan Usaha Tempat (Calon) Pemegang Polis Bekerja
III. Perubahan Mayor (Major Alteration)*
IV. Pemulihan Polis (Revival)*
*Mohon mengisi pertanyaan bagian I

I. (CALON) PEMBAYAR KONTRIBUSI PERORANGAN

1. Nama Lengkap (sesuai ID): DYAH RETNO HAPSARI
2. Kota Tempat Lahir/Tanggal Lahir: JAKARTA / 1 7 - 0 9 - 1 9 8 6 (tgl-bln-thn)
Negara Tempat Lahir: Indonesia Lainnya:
3. Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan
4. Status Pernikahan: Belum Menikah Menikah Duda/Janda
5. Kewarganegaraan: Indonesia Lainnya:
6. Nomor Kartu Identitas Diri: 3174095709860003 / Berlaku s/d: - - (tgl-bln-thn)
7. NPWP*: 784232605017000 Tidak Ada
*Disarankan diisi untuk mengantisipasi adanya perubahan peraturan perpajakan yang mungkin terjadi di kemudian hari

8. Status Tempat Tinggal: Milik Sendiri Milik Keluarga Rumah Dinas

Sewa Kost Lainnya:
9. Alamat Tempat Tinggal Perumahan Nuansa Permai, Blok E10
Terkini: RT: 0 1 2 Kelurahan: Cimanggis
RW: 0 3 Kecamatan: Tugu
KM: Kota: Depok
Provinsi: Jawa Barat Kode Pos: 16451
Negara: Indonesia Lainnya:
10. Nama Perusahaan Tempat Bekerja: Aleo Concrete Store
11. Alamat Kantor: Perumahan Nuansa Permai, Blok F2
RT: 0 1 2 Kelurahan: Cimanggis
RW: 0 3 Kecamatan: Tugu
KM: Kota: Depok
Provinsi: Jawa Barat Kode Pos: 16451
Negara: Indonesia Lainnya:
12. Nomor Telepon, Negara Asal Nomor Telepon:
No. Telp. Rumah: - / Indonesia Lainnya:
No. Telp. Kantor: - / Indonesia Lainnya:
No. Hp. GSM: 0812 - 9660365 / Indonesia Lainnya:
13. Pekerjaan: Wiraswasta
14. Apakah (Calon) Pembayar Kontribu
Ya, sebutkan apa saja: Agen Prudential Syariah
si memiliki pekerjaan/usaha/bisnis
lain di luar pekerjaan utama? Tidak

17060425 UW/Form (Calon) Pembayar Kontribusi/v0222 Halaman 1/2

*1-2-17060425*
 No. SPAJ:
(diisi jika status SPAJ masih Proposal)

No. Polis:
(diisi jika status Polis inforced)

15. Sumber Penghasilan Rutin per Gaji Investasi, sebutkan:

bulan: (pilihan dapat lebih dari satu) Bisnis Pribadi, sebutkan: Wiraswasta
Orang Tua*
* Mohon mengisi Formulir (Calon)
Kontributor
Komisi Lainnya:
Bonus Tidak Berpenghasilan Rutin
Laba Perusahaan
16. Total Penghasilan Rutin per bulan: 7.5 juta s/d 10 juta

II. (CALON) PEMBAYAR KONTRIBUSI ADALAH BADAN USAHA TEMPAT (CALON) PEMEGANG
POLIS BEKERJA
1. Nama Badan Usaha:
2. Bentuk Badan Usaha: PT Yayasan Koperasi
CV Lainnya, sebutkan:
3. NPWP*: Tidak Ada
*Disarankan diisi apabila melakukan pelaporan pajak di Indonesia untuk mengantisipasi adanya perubahan peraturan perpajakan yang mungkin terjadi di
kemudian hari
4. Jenis Usaha:
5. Alamat Badan Usaha:
RT: Kelurahan:
RW: Kecamatan:
KM: Kota:
Provinsi: Kode Pos:
Negara: Indonesia Lainnya:
No. Telp. Badan Usaha: -
No. Faksimili: -
6. Sumber penghasilan per tahun: Laba Perusahaan, sebutkan:
(pilihan dapat lebih dari satu)
Investasi, sebutkan:
Lainnya:
7. Total Penghasilan Rutin per bulan:

PERNYATAAN (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir (Calon) Pembayar Kontribusi)
SAYA yang bertanda tangan dibawah ini, dalam kedudukan sebagai (Calon) Pemegang Polis (selanjutnya disebut “Saya”), menyatakan telah memahami
dan menyetujui bahwa:
1. SAYA sendiri yang menandatangani Formulir ini setelah terisi lengkap dan benar untuk melengkapi pengajuan SPAJ, atau perubahan Mayor (Major
Alteration) dan/atau pemulihan polis.
2. Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini adalah benar telah SAYA tuliskan dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang SAYA
sembunyikan. Segala risiko yang timbul termasuk yang diakibatkan karena Formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap
menjadi tanggung jawab SAYA.
3. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa keterangan dan/atau pernyataan dan/atau pemberitahuan yang disampaikan dalam Formulir ini ternyata
keliru, atau ditemukan adanya dokumen lain yang sah secara hukum dan membatalkan dokumen yang telah diberikan, maka SAYA mengerti bahwa
PT Prudential Sharia Life Assurance dapat membatalkan pengajuan SPAJ.

Mohon ditandatangani sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan

Ditandatangani di: Jakarta Tanggal: 2 7 - 1 2 - 2 0 2 2 (tgl-bln-thn)/
Tanda Tangan (Calon) Pemegang Polis, Tanda Tangan Tenaga Pemasar
sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan

Nama Jelas: Nama Jelas:

Tanda Tangan (Calon) Pembayar Kontribusi Perorangan*, Tanda Tangan Pihak berwenang yang ditunjuk oleh
sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan (Calon) Kontributor Badan Usaha**, sesuai kartu identitas diri

Nama Jelas: Nama Jelas:

*Ditandatangani jika mengisi pertanyaan bagian I. **Ditandatangani jika mengisi pertanyaan bagian II.
17060425 UW/Form (Calon) Pembayar Kontribusi/v0222 Halaman 2/2

*2-2-17060425*