DU

A. DATA DEMOGRAFI
1. UMUR
RW 01
RT 01
USIA PENDUDUK
L P TOTAL
Σ % Σ % Σ %
0-11 BLN
1-4 TAHUN
5-10 TAHUN
11-14 TAHUN
15-19 TAHUN
20-24TAHUN
25-29 TAHUN
30-34 TAHUN
35-39 TAHUN
40-44 TAHUN
45-49 TAHUN
50-54 TAHUN
55-59 TAHUN
60-64 TAHUN
65-69 TAHUN
70-74 TAHUN
> 75TAHUN
Jumlah Penduduk
TOTAL

RW 01
RT 01
Pengambilan Darah malaria
L P TOTAL
Σ % Σ % Σ %
Ya
Belum
JUMLAH
TOTAL

RW 01
RT 01
Alasan Tidak ambil Darah
L P TOTAL
Σ % Σ % Σ %
Tidak Mau
Takut
Belum Ketemu
Lainnya
Jumlah
TOTAL
 FORMAT ANALISA DATA
DUSUN I DESA KAMBATATANA

RW 01 RW 02
RT 02 RT 03
L P TOTAL L P TOTAL
Σ % Σ % Σ % Σ % Σ % Σ %
1 0 1 1%
 4 3 7 7%
5 5 10 10%
3 2 5 5%
8 10 18 17%
5 8 13 12%
3 5 8 8%
3 1 4 4%
4 3 7 7%
5 5 10 10%
3 2 5 5%
3 4 7 7%
2 1 3 3%
1 2 3 3%
1 0 1 1%
2 1 3 3%
0 0 0 0%
53 52 105 100%
105

RW 01 RW 02
RT 02 RT 03
L P TOTAL L P TOTAL
Σ % Σ % Σ % Σ % Σ % Σ %
41 36 77 73%
16 12 28 27%
57 48 105 100%
105

RW 01 RW 02
RT 02 RT 03
L P TOTAL L P TOTAL
Σ % Σ % Σ % Σ % Σ % Σ %
1 0 1 4%
6 4 10 36%
8 8 16 57%
1 0 1 4%
16 12 28 100%
28
RW 02
RT 04
L
Σ
RW 02
RT 04
L
Σ

RW 02
RT 04
L
Σ
RW 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
L P TOTAL L P TOTAL
% Σ % Σ % Σ % Σ % Σ
RW 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
L P TOTAL L P TOTAL
% Σ % Σ % Σ % Σ % Σ

RW 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
L P TOTAL L P TOTAL
% Σ % Σ % Σ % Σ % Σ
TOTAL
%
JIWA
 JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA

TOTAL
%
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA

TOTAL
%
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
2.
3.

4.
1

5
 6

f
g

c
d

8
 9

10

d
11

12

13

14

15

16
17

18
PENDIDIKAN TERAKHIR
RW 01 RW 02
PENDIDIKAN TERAKHIR RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
BELUM SEKOLAH 10 10%
TIDAK SEKOLAH 10 10%
SD 8 8%
TAMAT SD 6 6%
TIDAK TAMAT SD 12 11%
SMP 7 7%
TAMAT SMP 8 8%
TIDAK TAMAT SMP 6 6%
SMA 10 10%
TAMAT SMA 5 5%
TIDAK TAMAT SMA 7 7%
KULIAH 4 4%
TAMAT KULIAH 2 2%
TIDAK TAMAT KULIAH 10 10%
JUMLAH 105 100%

AGAMA

RW 01 RW 02
AGAMA / KEPERCAYAAN RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
ISLAM 0 0%
KATHOLIK 2 2%
KRISTEN PROTESTAN 101 96%
HINDU 0 0%
BUDHA 0 0%
MARAPU 2 2%
JUMLAH 105 100%

PEKERJAAN
PEKERJAAN RW 01 RW 02
RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
PNS / TNI / POLRI 1 1%
PETANI / PETERNAK 40 38%
NELAYAN 2 2%
PENDETA 0 0%
WIRASWASTA 5 5%
JUMLAH YANG BEKERJA 40 38%
TIDAK BEKERJA 17 16%
TOTAL 105 100%

Gejala Malaria dalam 6 Bulan terakhir

adakah anggota keluarga yang sakit
RW 01 RW 02
Adakah anggota keluarga yang RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
sakit Σ % Σ % Σ % Σ
Ya 5 5%
Tidak 100 95%
Jumlah 105 100%

Riwayat Bepergian Ke daerah endemis

RW 01 RW 02
Riwayat Bepergian Ke daerah RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
endemis Σ % Σ % Σ % Σ
Ya 0 0%
Tidak 105 100%
Jumlah 105 100%

Daerah Bepergian
RW 01 RW 02
Riwayat Bepergian Ke daerah RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
endemis Σ % Σ % Σ % Σ
Kec dalam Kab 0 0%
S Tengah 0 0%
S Barat 0 0%
SBD 0 0%
Luar Sumba 0 0%
Luar NTT 0 0%
Jumlah 105 0%

RW 01 RW 02
Riwayat Pernah Menderta RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Malaria Sebelumnya Σ % Σ % Σ % Σ
Ya 0 0%
Tidak 105 100%
Jumlah 105 100%

RW 01 RW 02
Riwayat Minum Obat Malaria RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Sebelumnya Σ % Σ % Σ % Σ
Ya 0 0%
Tidak 105 100%
Jumlah 105 100%

Jika Ya Nama Obat?

…........................................
…........................................
Pengkajian Perilaku Terkait Malaria

RW 01 RW 02
Keluar Malam RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
ADA 9 35%
TIDAK 17 65%
JUMLAH 26 100%

RW 01 RW 02
Kepemilikan Kelambu RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
ADA 25 96%
TIDAK 1 4%
JUMLAH 26 100%

RW 01 RW 02
Kondisi Kelambu RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
BAIK 11 44%
TIDAK 14 56%
JUMLAH 25 100%

RW 01 RW 02
Kelambu Digunakan RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
DIGUNAKAN 20 77%
TIDAK 6 23%
JUMLAH 26 100%

RW 01 RW 02
Penggunaan Baju Lengan
Panjang Mala Hari RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
PAKAI 9 35%
TIDAK 17 65%
JUMLAH 26 100%

RW 01 RW 02
Menggunakan Obat Anti
Nyamuk
 Menggunakan Obat Anti
Nyamuk RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
PAKAI 6 23%
TIDAK 20 77%
JUMLAH 26 100%

RW 01 RW 02
Menggantung Pakaian dalam
Rumah RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
YA 21 81%
TIDAK 5 19%
JUMLAH 26 100%

Lingkungan Terkait Malaria : Lingkungan Luar Rumah

RW 01 RW 02
Ada Genangan Air RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
ADA 16 80%
~JENTIK + 14 70%
~JENTIK - 2 10%
TIDAK 4 20%
JUMLAH 20 100%

RW 01 RW 02
Ada Parit atau selokan RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
ADA 0 0%
~JENTIK + 0%
~JENTIK - 0%
TIDAK 20 100%
JUMLAH 20 100%

RW 01 RW 02
Ada Rawa Rawa RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
ADA 0 0%
~JENTIK + 0%
~JENTIK - 0%
TIDAK 20 100%
JUMLAH 20 100%

RW 01 RW 02
Ada semak Semak RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
ADA 6 30%
~JENTIK + 0%
~JENTIK - 0%
TIDAK 14 70%
JUMLAH 20 100%

Lingkungan Terkait Malaria : Lingkungan Dalam Rumah

RW 01 RW 02
Lingkungan Dalam Rumah RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
Kawat Kasa Ventilasi
ADA 7 35%
TIDAK 13 65%
JUMLAH 20 100%
Kerapatan dinding Rumah
ADA 7 35%
TIDAK 13 65%
JUMLAH 20 100%
Langit-Langit Rumah
ADA 20 100%
TIDAK 0 0%
JUMLAH 20 100%
Pencahayaan
ADA 20 100%
TIDAK 0 0%
JUMLAH 20 100%
Kelembapan
ADA 16 80%
TIDAK 4 20%
JUMLAH 20 100%
Ventilasi
ADA 19 95%
Luas Ventilasi <10% 7 35%
Luas Ventilasi >10% 12 60%
TIDAK 1 5%
JUMLAH 20 100%

Balita Stunting
 RW 01 RW 02
Balita Stunting RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
Ada 0 0%
Tidak 7 100%
jumlah 7 100%

Riwayat Penyakit Pernapasan

RW 01 RW 02
Batuk Lama RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
ADA 0 0%
Tidak 105 100%
jumlah 105 100%

RW 01 RW 02
Berkeringat Malam Hari RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
ADA 0 0%
Tidak 105 100%
jumlah 105 100%

RW 01 RW 02
BB Menurun RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
ADA 2 2%
Tidak 103 98%
jumlah 105 100%

RW 01 RW 02
Tidak ada Nafsu Makan RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
ADA 1 1%
Tidak 104 99%
jumlah 105 100%

Lansia
Lansia per kk
RW 01 RW 02
RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Lansia Σ % Σ % Σ % Σ
Ada 8 31%
Tidak 18 69%
Jumlah 26 100%

Jika ada, Berapa Banyak

RW 01 RW 02
RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Jumlah Lansia
Σ % Σ % Σ % Σ
8 100%

RW 01 RW 02
Jenis cacat RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
1 0 0%
2 0 0%
>2 0 0%
Jumlah 8 0%

Kesehatan Lansia
RW 01 RW 02
Kondisi Kesehatan Lansia RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % % Σ
Sakit 2 25%
Sehat 6 75%
Jumlah 8 100%

DATA KIA / KB

Ibu Hamil
RW 01 RW 02
Ibu Hamil RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
Ada 2 6%
Tidak 30 94%
Jumlah 32 100%

Pemeriksaan Ibu Hamil

RW 01 RW 02
Ibu Hamil RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
Ya 2 6%
Tidak 30 94%
Jumlah 32 100%

Jumlah Pemeriksaan Ibu Hamil

 RW 01 RW 02
Ibu Hamil RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
1x 0 0%
2x 2 100%
3x 0 0%
4x 0 0%
Jumlah 2 100%

Akseptor KB
RW 01 RW 02
Akseptor KB RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
ya 8 33%
Tidak 16 67%
Jumlah 24 100%

a. Jenis bangunan
RW 01 RW 02
Jenis bangunan RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
Non permanen/darurat 0 0%
Permanen 7 35%
Semi permanen 13 65%
Jumlah 20 100%

b. Ventilasi
RW 01 RW 02
Ventilasi rumah RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
Ada (> 10%) 7 35%
Tidak ada ( < 10%) 13 65%
Jumlah 20 100%

c. Pencahayaan
RW 01 RW 02
Pencahayaan RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
Baik 7 35%
Cukup 13 65%
Kurang 0 0%
Jumlah 20 100%
d. Jenis lantai rumah
RW 01 RW 02
Jenis lantai rumah RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
Tanah 0 0%
Papan/kayu/bambu 12 60%
Plesteran/ubin 8 40%
Jumlah 20 100%

e. Kebersihan rumah (jawaban boleh lebih dari 1)

RW 01 RW 02
Kebersihan rumah RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
Berdebu 10 50%
Banyak lalat/kecoa 2 10%
Sampah bertebaran 5 25%
Banyak kotoran hewan 3 15%
Lainnya 0 0%
Jumlah 20 100%

1. Tempat pembuangan sampah

RW 01 RW 02
Tempat pembuangan sampah RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
Ada, tertutup 0 0%
Ada, terbuka 2 10%
Tidak ada 18 90%
Lainnya 0 0%
Jumlah 20 100%

1. Kepemilikan jamban/WC
RW 01 RW 02
Kepemilikan jamban RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
Ada 14 70%
Tdk ada 6 30%
Jumlah 20 100%

2. Penggunaan jamban/WC
RW 01 RW 02
Penggunaan jamban RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
Digunakan 14 70%
Kadang-kadang 0 0%
Tidak pernah 6 30%
Jumlah 20 100%
 RW 01 RW 02
RIWAYAT VAKSIN RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
VAKSIN 1 77
VAKSIN 2 42
VAKSIN 3 3
BELUM VAKSIN 51 49%
Jumlah 105

RW 01 RW 02
RIWAYAT IMUNISASI RT 01 RT 02 RT 03 RT 04
Σ % Σ % Σ % Σ
SUDAH 95 90%
TIDAK 10 10%
JUMLAH 105 100%

3. Masalah Kesahatan Lain yang ditemukan

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
JIWA
JIWA
JIWA
 JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
JIWA
JIWA
JIWA

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
JIWA
JIWA
JIWA

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
JIWA
JIWA
JIWA

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
JIWA
JIWA
JIWA
W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
KK
KK
KK

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
KK
KK
KK

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
KK
KK
KK

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
KK
KK
KK

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
KK
KK
KK

W 02 DUSUN 01
 RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
KK
KK
KK

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
KK
KK
KK

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
RUMAH
RUMAH
RUMAH
RUMAH
RUMAH

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
RUMAH
RUMAH
RUMAH
RUMAH
RUMAH

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
RUMAH
RUMAH
RUMAH
RUMAH
 RUMAH

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
RUMAH
RUMAH
RUMAH
RUMAH
RUMAH

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
BALITA
BALITA
BALITA

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
JIWA
JIWA
JIWA

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
JIWA
JIWA
JIWA

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
JIWA
JIWA
JIWA

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
JIWA
JIWA
JIWA

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
 KK
KK
KK

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
JIWA

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
JIWA
JIWA
JIWA

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN *WUS = WANITA USIA SUBUR
% Σ %
JIWA
JIWA
JIWA

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
JIWA
JIWA
JIWA
W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
JIWA
JIWA
JIWA

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
RUMAH
RUMAH
RUMAH
RUMAH

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
RUMAH
RUMAH
RUMAH

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
RUMAH
RUMAH
RUMAH
RUMAH
W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
RUMAH
RUMAH
RUMAH
RUMAH

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
RUMAH
RUMAH
RUMAH
RUMAH
RUMAH
RUMAH

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
RUMAH
RUMAH
RUMAH
RUMAH
RUMAH

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
RUMAH
RUMAH
RUMAH

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
RUMAH
RUMAH
RUMAH
RUMAH
W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA
JIWA

W 02 DUSUN 01
RT 04 KESELURUHAN
% Σ %
JIWA
JIWA
JIWA