DATA SARANA KOSMETIKA DAN SARANA KESEHATAN TRADISIONAL BERDASARKAN JENISNYA

Nama Puskesmas :
Bulan /tahun :

Pemilik Sarana Tahun Jenis Memenuh Tidak Memenuhi

No. Nama Sarana Alamat No izin
(PJ) Berdiri Sarana i Syarat Syarat
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Sukadana, 2016
Mengetahui,
Kepala Puskesmas/Ka UPTD Pengelola Batra Puskesmas

…………………………………… ………………………..
NIP. NIP.

Kolom Nomor :
2 Nama Sarana diisi nama Sarana Obat Tradisional (IKOT,IOT,toko obat yang menjual OT, warung yang menjual OT, depot jamu)
3 Alamat diisi alamat berdirinya sarana
4 Pemilik sarana diisi dengan nama orang yang memiliki sarana
5 Nomor izin diisi sesuai dengan izin berdirinya sarana
6 Tahun berdiri diisi dengan tahun berdirinya sarana
7 Jenis sarana diisi dengan:
OT 1 IKOT
OT 2 IOT
OT 3 Toko Obat (yang menjual OT/jamu)
OT 4 Depot jamu
OT 5 Warung/Toko Jamu

8 dan 9 Keterangan diisi dengan tanda Cheklist (√)

Kriteria Sarana Obat Tradisional Memenuhi syarat:
1. Berizin
2. Tidak memproduksi maupun mengedarkan OT ilegal dan / mengandung bahan berbahaya
3. Tidak menjual OT yang rusak dan / exp date
 Form 9
JUMLAH TOGA (TAMAN OBAT KELUARGA) BERDASARKAN TINGKAT PERKEMBANGAN TOGA
Nama Puskesmas:
NO Nama Desa Jml Jml Desa/ Kel % Kel Yang TINGKAT PERKEMBANGAN TOGA
Desa/Keluraha Yang Memiliki Memiliki Pratama Madya Purnama
n TOGA TOGA
Jumlah % Jumlah % Jumlah %

a b c d=f+h+j e=(d/c)x100% f g=(f/d)x100% h i=(h/d)x100% j k=(j/d)x100%

1 % % % %
2 % % % %
3 % % % %
4 % % % %
5 % % % %
% % % %
% % % %
% % % %
% % % %
% % % %
% % % %
JUMLAH % % % %

Catatan :
INDIKATOR TINGKAT PERKEMBANGAN TANAMAN OBAT KELUARGA (TOGA)

Tingkat perkembangan TOGA

Indikator
Pratama Madya Purnama
Jumlah KK ada TOGA < 30% 30% - 60% >60%
Jenis tanaman per Desa/Kel. < 10% 10% - 25% > 25%
Jumlah KK memanfaatkan TOGA < 10% 10% - 50% >50%
petunjuk pengisian :
Diisi dengan jumlah DESA/Kelurahan bukan jumlah keluarga
Perhatikan rumus perhitungan
 JUMLAH PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT TRADISIONAL
Peskesmas
Bulan, Tahun

No. Tgl Nama Pasien Jenis BB Pekerjaan Riwayat Alergi Kondisi lain Bagian tubuh Gejala Sejak kapan Mula trjd OT yang dicurigai Nama Nama RS /
(umur) Kelami (Ada/Tidak yang menyertai, yang terkena ESOT yang Menggunaka kasus (Nama Kosmetika, Dokter PKM yang
n Ada). Bila kelainan pada: ESOT dirasakan n (tanggal, Bentuk Sediaan, yang menangani
(P/W) ada, sebutkan (contoh: kuku, bulan, Nomor Registrasi Menangani
rambut, dll) tahun)

……………………..,……………….2016
Pengelola Program

…………………………………………………………………
Yang wajib dilaporkan setiap bulan
FORMAT DATA PENYEHAT TRADISIONAL (HATTRA), UKOT,UMOT,UJR, UJG/UJM

ALAMAT STATUS
NAMA HATTRA JENIS KELAMIN METODE KETERANGAN
Praktik PEND. SERTIFIKAT REGISTRASI
NO (Alamat dan UMUR
(desa/ke TERAKHIR HATRRA STPT (cantumkan khusus untuk data
No.Handphone) UKOT,UMOT,UJR,dan
lurahan) L P NO STPT) KETRAMPILAN RAMUAN UJG/UJM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Sukadana, 2016
Mengetahui,
Kepala Puskesmas/Ka UPTD Pengelola Batra Puskesmas

…………………………………… ……………………
NIP. NIP. …..
Kolom
2,3,4, Jelas
6 diisi dengan angka 1 sesuai dengan jenis kelamin hattra
7 diisi no STPT khusus hattra yang sudah terdaftar
8 diisi dengan nomor STPT yang dimiliki Penyehat Tradisional
9 diisi dengan ketrampilan
a. Battra Pijat Urut f. Akupresuris k. Battra Api terapi p. Paranormal u. Yogi
b. Battra Patah Tulang g. Akupunturis l. Penata Kecantikan q. Reiki v. Hipnoterapis
c. Battra Sunat h. Chiropraktor m. Battra Shiatsu r. Qigong w. Mediasi
d. Batrra dukun bayi i. Osteopath n. Pijat Tuna Netra s. Kebatinan x. Touch For Health
e. Battra Pijat Refleksi j. Battra bekam o. Prana t. Battra Ajaran Agama y. Ketreampilan lainnya yg sejenis
10 diisi dg ramuan
a. Ramuan Indonesia f. SPA Therapist
b. Battra Gurah g. Battra Aryuverda
c. Shinshe h. Ramuan lainnya yang sejenis
d. Homoepathy
e. Aromatherapist
11 khusus untuk UKOT,UMOT,UJR dan UJG/UJM
Catatan khusus kolom 9,10 dan 11 : Jika sudah mengisi kolom 9, maka kolom 10 dan 11 dikosongkan. Begitu juga dengan pengisisan kolom 10 dan 11 kolom yang lain dikosongkan
 Khusus Puskesmas yang sudah dilatih Akupresure WAJIB mengisi format data program
pelayanan Kesehatan Tradisional Alternatif Komplementer

1 Laporan Kunjungan (format berdasarkan laporan petugas akuresure)

DATA KUNJUNGAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
Puskesmas : Form 2.c
Tahun :
Bulan :
No. Jumlah Jumlah Jumlah Fas Kunjungan Pasien Dirujuk
Kecamatan Desa/Kel Yankestrad P W Total Baru Lama Total ke RS/PKM
1 2 3 4 5 6 7=5+6 8 9 10=8+9 11
1
2
3
4
5
dst
JUMLAH
Sukadana, 2016
Mengetahui,
Kepala Puskesmas/Ka UPTD Pengelola Batra Puskesmas

………………
…………………………………… ………..
NIP. NIP.

2 Laporan Kegiatan Pengmbangan Yankestrad

FORMAT KEGIATAN PENGEMBANGAN YANKESTRAD
Keg.pengembangan Telah dilaksanakan Dilaksanakan dalam 1 tahun
No
Yankestrad yang dilaksanakan (bulan/tahun) (Berapa kali nya)
 KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIONAL

Kab/Kota :
Tahun :
NO Nama Puskesmas Memiliki Fasilitator Puskesmas Memiliki Kader TOGA Memiliki Kelompok Periode Pembinaan Kader Kepada Keluarga
Asuhan Mandiri (Y/T) (Y/T) Keluarga Binaan (Y/T) Binaan (Bulanan/ 2 Bulanan/ Triwulan)