PERMOHONAN ALIH KREDIT DARI

PERGURUAN TINGGI LAIN KE UT

Hal : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi lain.

Lamp. : ……….. berkas

Yth. Dekan Fakultas Ekonomi

Melalui Kepala BAKP Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Kelulusan BAKP
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang-Tangerang Selatan-15418

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROHMAWAN
NIM : 1 5 2 0 2 0 7 8

Program Studi UT : Manajemen kode.......

Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 26 Februari 1983
Alamat : Pagak RT 001 RW 003 Ds. Sidogembul Kec. Sukodadi Kab.
Lamongan
Kode Pos : 62253
No. Telepon : ………-………………/HP 081331111433
E-mail : wawanovic@gmail.com

Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di Sekolah
Tinggi Ilmu Ekonomi Al-Anwar Mojokerto
Bersama ini saya lampirkan :

1. Daftar mata kuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2. Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh
Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang diperguruan tinggi
asal) dan distempel pada setiap lembar.*)

3. Fotokopi transkrip nilai yang telah dilegalisasi.*)

4. Fotokopi ijazah/surat keterangan pernah kuliah dari perguruan tinggi asal yang telah
dilegalisasi.*)

5. Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa
huruf/abjad (bila nilai dalam sistem paket/angka).

6. Fotokopi Kartu Mahasiswa UT.

Lamongan, 13 Januari 2023

Yang mengajukan

ROHMAWAN

Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*) Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum
disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan oleh LL DIKTI setempat
 -1-

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

UNIVERSITAS TERBUKA

Program Studi S1 Manajemen

FORMULIR EVALUASI DIRI CALON MAHASISWA

REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
 -2-

Contoh Formulir Evaluasi Diri (Form 3/F03)

FORMULIR EVALUASI DIRI 1

NAMA PERGURUAN TINGGI: UNIVERSITAS TERBUKA
PROGRAM STUDI : MANAJEMEN
Nama Calon : ROHMAWAN
Tempat/Tgl lahir : Lamongan, 26 Februari 1983
Alamat : Pagak RT 001 RW 003 Ds. Sidogembul
Kec. Sukodadi Kab. Lamongan
Nomor Telpon/HP : 081331111433
Alamat E Mail : wawanovic@gmail.com

Nama Mata Kuliah : Mata Kuliah Program S1 Manajemen

Pengantar
Tujuan pengisian Formulir Evaluasi Diri ini adalah agar calon dapat secara mandiri menilai
tingkat profesiensi dari setiap kriteria unjuk kerja capaian pembelajaran mata kuliah atau modul
pembelajaran dan menyampaikan bukti yang diperlukan untuk mendukung klaim tingkat
profesiensinya.
Isilah setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran pada halaman-halaman berikut
sesuai dengan tingkat profesiansi yang saudara miliki. Saudara harus jujur dalam melakukan
penilaian ini.
Catatan: Jika saudara merasa yakin dengan kemampuan yang saudara miliki atas pencapaian
profesiensi setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran yang dideskripsikan pada
halaman berikut, dimohon saudara dapat melampirkan bukti yang valid, autentik, terkini, dan
memadai untuk mendukung klaim saudara atas pencapaian profesiensi yang baik, dan/atau
sangat baik tersebut.

Identifikasi tingkat profesiensi pencapaian saudara dalam kriteria unjuk kerja atau capaian
pembelajaran dengan menggunakan jawaban berikut ini:

Profisiensi/kemampuan Uraian
• Saya melakukan tugas ini dengan sangat baik, atau
• Saya menguasai bahan kajian ini dengan sangat baik, atau
Sangat baik
• Saya memiliki keterampilan ini, selalu digunakan dalam
pekerjaan dengan tepat tanpa ada kesalahan
• Saya melakukan tugas ini dengan baik, atau
• Saya menguasai bahan kajian ini dengan baik, atau
Baik
• Saya memiliki keterampilan ini, dan kadang-kadang
digunakan dalam pekerjaan
• Saya tidak pernah melakukan tugas ini, atau
Tidak pernah • Saya tidak menguasai bahan kajian ini, atau
• Saya tidak memiliki keterampilan ini

1
Formulir Evaluasi Diri dibuat untuk setiap Mata Kuliah yang diberikan kesempatan untuk RPL, atau dapat
dibuat dalam bentuk klaster Mata Kuliah
 -3-

Bukti yang dapat digunakan untuk mendukung klaim saudara atas pencapaian profesiensi yang
baik dan atau sangat baik tersebut antara lain:
1. Ijazah dan/atau Transkrip Nilai dari Mata Kuliah yang pernah ditempuh di jenjang
Pendidikan Tinggi sebelumnya (khusus untuk transfer sks);
2. Daftar Riwayat pekerjaan dengan rincian tugas yang dilakukan;
3. Sertifikat Kompetensi;
4. sertifikat pengoperasian/lisensi yang sesuai dengan jabatan kerja dimiliki;
5. Foto pekerjaan yang pernah dilakukan dan deskripsi pekerjaan;
6. Buku harian;
7. Lembar tugas/lembar kerja ketika bekerja di perusahaan;
8. Dokumen analisis/perancangan (parsial atau lengkap) ketika bekerja di perusahaan;
9. Logbook;
10. Catatan pelatihan di lokasi tempat kerja;
11. Keanggotaan asosiasi profesi yang relevan;
12. Referensi / surat keterangan/ laporan verifikasi pihak ketiga dari pemberi kerja /
supervisor;
13. Penghargaan dari industri; dan
14. Penilaian kinerja dari perusahaan
15. Dokumen lain yang relevaan

Bukti (portofolio) untuk mendukung klaim calon atas pernyataan kriteria capaian
pembelajaran mata kuliah atau modul pembelajaran yang dilampirkan calon pada saat
mengajukan lamaran akan diverifikasi dan divalidasi oleh Asesor sesuai prinsip bukti, yaitu,
sahih/valid (V), autentik (A), terkini (T) dan cukup/memadai (M), yaitu:
 Valid/Sahih: ada hubungan yang jelas antara persyaratan bukti dari unit kompetensi/mata
kuliah yang akan dinilai dengan bukti yang menjadi dasar penilaian;
 Autentik/Asli: dapat dibuktikan bahwa buktinya adalah karya calon sendiri.
 Terkini: bukti menunjukkan pengetahuan dan keterampilan kandidat saat ini;
 Memadai/Cukup: kriteria mengacu kepada kriteria unjuk kerja dan panduan bukti:
mendemonstrasikan kompetensi selama periode waktu tertentu; mengacu kepada semua
dimensi kompetensi; dan mendemonstrasikan kompetensi dalam konteks yang berbeda;
 -4-

1. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: ESPA4122 Matematika Ekonomi

Mata kuliah ini menerapkan konsep matemetika untuk memecahkan masalah-masalah ekonomi. Materi yang dibahas adalah tentang himpunan dan sistem
bilangan, pangkat, akar dan logaritma, banjar dan deret, fungsi linier dan fungsi non linier, maksimum dan minimum suatu fungsi serta penerapannya dalam
teori ekonomi.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menerapkan konsep dasar matematika dalam

memecahkan masalah-masalah ekonomi  Transkrip nilai akademik

2. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4111 Pengantar Bisnis

Mata kuliah ini diharapkan mahasiswa dapat mengetahui tentang bisnis dan lingkungan, bentuk-bentuk badan usaha, proses manajemen, kewirausahaan,
pengelolaan organisasi dan sumber daya manusia dalam bisnis, motivasi, kepemimpinan, hubungan industrial, pengelolaan produksi/operasi dalam bisnis,
ruang lingkup manajemen pemasaran, keputusan bauran pemasaran, pengelolaan keuangan perusahaan, pasar uang, pasar saham, dan good corporate di
Indonesia.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu mengindentifikasi bentuk-bentuk

 Transkrip nilai akademik
kepemilikan usaha bisnis dan dapat menganaisis
 -5-

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

proses-proses operasi bisnis yang digunakan

dalam manajemen finansial, produksi,
pemasaran, dan sumber daya manusia.
3. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: MKWU4108 Bahasa Indonesia

Mata kuliah ini membahas tentang pengetahuan dan kemampuan berbahasa. Pengetahuan yang akan diperoleh mahasiswa meliputi hakikat bahasa, sejarah
perkembangan bahasa Indonesia, kedudukan dan fungsi bahasa Indonesia, serta pemahaman terhadap kaidah kebahasaan bahasa Indonesia khusus dalam keperluan
studi. Sedangkan kemampuan berbahasa yang akan dimiliki meliputi kemampuan berbahasa yang bersifat reseptif dan produktif, yaitu kemampuan membaca,
berbicara, dan menulis.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu memiki kemampuan berbahasa Indonesia

yang bersifat reseptif dan produktif, yaitu  Transkrip nilai akademik
kemampuan membaca, berbicara, dan menulis.

4. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: MKDU4111 Pendidikan Kewarganegaraan

Mata kuliah ini membahas tentang Pengantar Pendidikan Kewarganegaraan; Wawasan Nusantara dan Geopolitik; Ketahan Nasional danGeostrategi; Integrasi
Nasional; Identitas Nasional; Han dan Kewajiban Warga Negara; Konsep Demokrasi Indonesia; NegR dan Konstitusi; Otonomi Daerah dan Good and Clean
Government.
 -6-

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

memiliki sikap, perilaku bela negara. Mampu berpikir

dan bertindak komprehensif-integral dalam kehidupan
nasional. Mampu menegakkan demokrasi menuju
masyarakat madani dan menerapkan ilmu secara
 Transkrip nilai akademik

bertanggung jawab terhadap kemanusiaan untuk

kepentingan Bangsa dan Negara Indonesia

5. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4116 Manajemen

Mata kuliah ini bertujuan untuk memberikan pemahaman kepada mahasiswa secara komprehensif tentang ilmu-ilmu manajemen dalam kaitannya dengan
globalisasi industry dan organisasi. Perkembangan peradaban modern tidak akan terlepas dari kemampuan manajemen, serta kemampuan manajerial, yaitu
kemampuan pengelolaan sumber daya yang ada di masyarakat untuk mencapai tujuan tertentu.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Diharapkan mahasiswa mampu menganalisis

berbagai peran dan fungsi manajemen dalam  Transkrip nilai akademik
pengelolaan oragnisasi.
 -7-

6. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: MKWU4101 Pendidikan Agama Islam

Mata kulîah ini membahas tentang: Tuhan Yang Maha Esa dan Ketuhanan, Hakikat Martabat, dan Tanggung Jawab Manusia, Masyarakat Beradab, Peran Umat
Beragama, Hak Asasi Manusia, Demokrasi, Hukum Agama sebagai Sumber Moral dan Akhlak Mulia dalam Kehidupan, Ilmu Pengetahuan Teknologi dan Seni,
Budaya Akademik dan Budaya Kerja (Etos) dalam Islam, Politîk dan Kerukunan antar Umat Beragama.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menerapkan nilai-nilai dasar ajaran agama

Islam untuk menumbuhkan kerukunan antar umat
 Transkrip nilai akademik
beragama dalam kehidupan secara individual,
bermasyarakat, berbangsa dan bemegara.

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: MKWU4102 Pendidikan Agama Katolik

Mata Kuliah ini membahas tentang Agama dan Sejarah Keselamatan; Manusia Citra Allah dan Misteri Allah Tritunggal; Gereja dan Evangelisasi, Hukum, Liturgi,
dan Sakramen; Moral Katolik; Gereja dan Kebudayaan; Hubungan Gereja dan Ilmu Pengetahuan; Tanggung Jawab Gereja dalam Hidup Politik; Gereja Katolik dan
Dialog antar Umat Beragama.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5
 -8-

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

Mampu menerapkan iman yang teguh sekaligus

meningkatkan ketaqwaan terhadap Tuhan yang
Maha Esa sesuai ajaran Gereja, serta menerapkan
ajaran untuk menghormati agama lain dalam
masyarakat tetap diperhatikan melalui hubungan
kerukunan antarumat beragama dalam rangka
mewujudkan persatuan nasional.

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: MKWU4103 Pendidikan Agama Kristen

Mata kuliah ini membahas pokok-pokok kajian mengenai tugas dan panggilan hidup berdasarkan pandangan iman kristen. Kajian meliputi Tuhan Yang Maha Esa
dan Allah Tritunggal; manusia: hakikat dan tanggung-jawabnya; masyarakat dan gereja serta panggilannya; Hukum dalam Perspektif Iman Kristen; Moral, etika, dan
Karakter (Akhlak) Kristen; Budaya dalam Perspektif Agama Kristen; ilmu pengetahuan, teknologi, dan seni dalam Perspektif Agama Kristen; politik dalam
pandangan Agama Kristen; serta kerukunan antarumat beragama.

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu mengaplikasikan konsep berikut ini

dalam kehidupan sehari-hari di tengah-tengah
masyarakat Indonesia yang pluralis: Tuhan Yang
Maha Esa dan Allah Tritunggal; manusia: hakikat
 -9-

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

dan tanggung-jawabnya; masyarakat dan gereja

serta panggilannya; Hukum dalam Perspektif Iman
Kristen; Moral, etika, dan Karakter (Akhlak)
Kristen; Budaya dalam Perspektif Agama Kristen;
ilmu pengetahuan, teknologi, dan seni dalam
Perspektif Agama Kristen; politik dalam pandangan
Agama Kristen; serta kerukunan antarumat
beragama.

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: MKWU4104 Pendidikan Agama Buddha

Mata kuliah ini membahas tentang Ketuhanan Agama Buddha; Manusia dalam Agama Buddha; Hukum Kebenaran; Moralitas; Hubungan Agama Buddha dengan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi; Peran Agama dalam Meningkatkan Kerukunan dan Keharmonisan; Masyarakat Buddha; Budaya; dan Politik Versus Agama
Buddha.
 - 10 -

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menerapkan nilai-nilai dasar ajaran Agama

Budha untuk menumbuhkan kerukunan antarumat
beragama, kehidupan secara individual,
bermasyarakat, berbangsa, dan bernegara.

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: MKWU4105 Pendidikan Agama Hindu

Mata kuliah ini membahas tentang Dinamika Pendidikan Agama Hindu; Sejarah Perkembangan Agama Hindu; Ajaran Brahmavidya (Teologi) dalam membangun
Sraddha dan Bhakti; Eksistensi Veda sebagai kitab suci dan sumber hukum. Konsep Manusia Hindu dalam membangun kepribadian yang berkarakter, Ajaran Susila
Hindu dalam Membangun Moralitas, Seni Keagamaan dalam membentuk Kepribadian yang Estetis, Kerukunan Dalam Perspektif Hindu, dan lnteraksi sosial dalam
kehidupan bermasyarakat dalam Perspektif Hindu.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menjelaskan Dinamika Pendidikan Agama

Hindu, Sejarah perkembangan agama Hindu, Ajaran
Brahmavidya (Teologi) dalam membangun Sraddha
dan Bhakti, Eksistensi Veda sebagai kitab suci dan
 - 11 -

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

sumber hukum. Konsep Manusia Hindu dalam

membangun kepribadian yang berkarakter, Ajaran
Susila Hindu dalam Membangun Moralitas, Seni
Keagamaan dalam membentuk Kepribadian yang
Estetis, Kerukunan Dalam Perspektif Hindu, dan
lnteraksi sosial dalam kehidupan bermasyarakat
dalam Perspektif Hindu.

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: MKWU4107 Pendidikan Agama Khoghucu

Mata kuliah ini membahas tentang Tuhan Yang Maha Esa dan Ketuhanan; Melalui Agama Mencapai Tujuan Hidup dan Setelah Kehidupan; Esensi dan Urgensi
Agama dan Nilai-nilai Spiritual dalam Pembangunan; Hakikat, Martabat, dan Tanggung jawab Manusia; Ajaran Khonghucu dalam konteks Kemoderenan dan
KeIndonesiaan; Sosial Budaya dan Politik dalam perspektif Khonghucu; Ilmu Pengetahuan, Teknologi, Ekonomi, dan Lingkungan Hidup; Agama sebagai sumber
moral dan Konsep keberagaman dalam perspektif Khonghucu; Peran dan Fungsi Generasi Muda sebagi Agen Perubahan.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu memperbaharui diri dan membina diri

serta terus berupaya mengharmonisasikan
hubungan antara Tian (Tuhan), Di (alam
semester), dan Ren (manusia); melalui
 - 12 -

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

pemahaman terhadap Kitab, nilai-nilai spiritual

dan nilai-nilai kebajikan yang diterapkan dalam
perilaku, baik dalam kehisupan pribadi, keluarga,
masyarakat, bangsa, dan anegara maupun sebagai
bagian dari warga dunia.

7. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4115 Pengantar Akuntansi

Mata kuliah ini membahas tentang prinsip-prinsip akuntansi sebagai dasar penyusunan laporan keuangan yang dapat membantu pengambilan keputusan
pihak-pihak yang berkepentingan (stakeholders) baik dalam kehidupan sehari-hari maupun dalam perusahaan.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menyusun laporan keuangan yang dapat

digunakan sebagai dasar dalam pengambilan  Transkrip nilai akademik
keputusan.

8. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: ESPA4123 Statistika Ekonomi

 - 13 -

Mata kuliah ini membahas gambaran tentang metode pengumpulan data, penyusunan data, analisis serta interpretasi. Analisisnya berupa nilai-nilai sentral,
regresi, deret berkala, angka indeks dan probabilitas.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menganalisis permasalahan ekonomi

menggunakan konsep-konsep statistika ekonomi  Transkrip nilai akademik
dan bisnis

9. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKSI4205 Bank dan Lembaga Keuangan Non Bank

Mata kuliah ini memberikan gambaran tentang Aset Keuangan; Bank dan Lembaga Keuangan; Bank Indonesia, Otoritas Jasa Keuangan (OJK), dan Lembaga
Penjamin Simpanan (LPS); Manajemen Bank Umum, Manajemen Bank Syariah dan Bank Perkreditan Rakyat; Kesehatan dan Rahasia Bank; Lembaga
Pembiayaan; Asuransi, Dana Pensiun, dan Pegadaian; Pasar Uang dan Pasar Modal; Lembaga Keuangan lnternasional.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menganalisis kegiatan dan pengelolaan

lembaga keuangan baik bank, non bank, dan  Transkrip nilai akademik
lembaga keuangan internasional
 - 14 -

10. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: ESPA4314 Perekonomian Indonesia

Mata kuliah ini membahas beberapa permasalahan dan isu yang dihadapi oleh perekonomian Indonesia antara lain sistem ekonomi Indonesia, kebijakan
sektor pertanian dan industri di Indonesia, sistem keuangan dan perbankan, kemiskinan, pengangguran, otonomi daerah, pembangunan ekonomi berdimensi
manusia, koperasi dan permasalahan yang dihadapinya.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu memilijh kebijakan yang tepat untuk

memecahkakn berbagai permasalahan dalam
pembangunan ekonomi Indonesia

11. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: ESPA4111 Pengantar Ekonomi Mikro

Mata kuliah ini bertujuan untuk mempelajari perilaku manusia dalam produksi, distribusi, konsumsi barang dan jasa yang dihasilkan dari sumber daya
ekonomi untuk memenuhi kebutuhannya. Pada mata kuliah ini dipelajari konsep dasar dan aktivitas ekonomi, penentuan harga, teori perilaku konsumen,
teori produksi, penentuan harga faktor produksi, struktur pasar, pasar monopoli dan oligopoli, keseimbangan pasar, mikroekonomika energi dan daya listrik.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menjelaskan teori perilaku konsumen,

produsen dan interaksinya dalam berbagai  Transkrip nilai akademik
struktur pasar
 - 15 -

12. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4159 Komunikasi Bisnis

Mata kuliah ini membahas tentang pengertian dan konsep organisasi, lingkungan organisasi, efektivitas organisasi, birokrasi organisasi, kompleksitas
organisasi, formalisasi, sentralisasi, teknologi organisasi dan struktur organisasi.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menganalisis konsep-konsep dan etika

komunikasi dan komunikasi bisnis untuk
diaplikasikan ke dalam komunikasi bisnis baik
secara lisan maupun tertulis.

13. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: ADBI4201 Bahasa Inggris Niaga

Mata kuliah ini membahas tentang terminologi ekonomi dan niaga yang berguna untuk memahami teks bahasa inggris yang bergubungan dengan fenomena
ekonomi dan niaga.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5
 - 16 -

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

Mampu menjelaskan dan menggunakan

 Transkrip nilai akademik
terminologi ekonomi dalam Bahasa Inggris

14. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4157 Organisasi

Mata kuliah ini membahas tentang perkembangan teori organisasi, lingkungan, efektivitas organisasi, birokrasi organisasi, kompleksitas organisasi,
formalisasi, sentralisasi, teknologi organisasi dan struktur organisasi.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Memberikan pemahaman mengenai komponen-

komponen teori yang diperlukan agar kita mampu
merancang struktur-struktur organisasi.

15. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4315 Akuntansi Biaya

Mata kuliah ini membahas tentang konsep dan teori Akuntansi Biaya serta penerapannya dalam perusahaan yang difokuskan pada perusahaan manufaktur
karena karakteristiknya yang paling kompleks.
 - 17 -

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menguasai konsep dan teori akuntansi

biaya serta penerapannya pada setiap tahapan  Transkrip nilai akademik
proses produksi.

16. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: ESPA4110 Pengantar Ekonomi Makro

Mata kuliah ini memberikan gambaran tentang konsep dasar ilmu ekonomi dan permasalaham yang ada dalam perekonomian sebuah negara. Juga dibahas
mengeņai perilaku individu sampai kepada pertumbuhan ekonomi suatu negara, dan bagaimana suatu negara masuk dalam sebuah perekonomian terbuka.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menerapkan konsep dasar ekonomi

 Transkrip nilai akademik
dalam pemecahan masalah ekonomi secara makro

17. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4316 Hukum Bisnis

Mata kuliah ini membahas tentang dasar-dasar hukum dan penjelasan pemahaman aspek hukum dalam kegiatan bisnis pada hukum perjanjian dan asuransi;
hubungan hukum yang timbul dalam praktik kegiatan bisnis; hukum tentang perseroan terbatas dalam dunia usaha; hukum perbankan; perlindungan hukum
 - 18 -

atas kekayaan intelektual; hukum pasar modal dan hukum surat berharga; serta aspek hukum yang ditimbulkan pada persaingan usaha dan perlindungan
konsumen; larangan praktik monopoli dan persaingan usaha tidak sehat termasuk Komisi Pengawasan.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menjelaskan ruang lingkup hukum

bisnis

18. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4434 Sistem Informasi Manajemen

Mata kuliah ini membahas berbagai konsep sistem informasi sebagai penujang dalam pemecahan masalah dan pengambilan keputusan.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menganalisis kebutuhan suatu

organisasi dan mendesain input output
subsistem yang diperlukan serta mengenal isi  Transkrip nilai akademik
dan basis data serta bentuk jaringan yang
harus disediakan
 - 19 -

19. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4367 Hubungan Industrial

Mata kuliah ini memahami konsep, dasar Hubungan Industrial, struktur di dalam Hubungan Industrial termasuk di dalamnya Serikat Pekerja, proses di dalam
praktikHubungan Industrialkhususnyamengenaiperjanjian kerja bersama, isu mengenai biaya kontrak perburuhan yang berhubungan dengan pemberian
penghargaan penyelesaian konflik serta praktik Hubungan Industrial didalam kerangka hukum ketenagakerjaan diIndonesia.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menjelaskan dan menganalisis konsep

dasar, struktur dan proses hubungan industrial
dalam kerangka hukum ketenagakerjaan
Indonesia.

20. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4215 Manajemen Operasi

Mata kuliah ini membahas tentang masalah operasi dalam organisasi atau perusahaan yang mencakup pengambilan keputusan jangka panjang, menengah,
dan jangka pendek yang harus dilakukan oleh manajer operasional, seperti pengambilan keputusan untuk desain produk, proses, dan kapasitas, Iokasi
perusahaan dan tata letak perusahaan, pengelolaan kualitas dan persediaan, perencanaan dan penyusunan penjadwalan proses, pengelolaan sumber daya
manusia dalam kegiatan operasional, pengelolaan rantai pasokan perusahaan dan manajemen proyek, serta berbagai teknik yang membantu manajer
operasional dalam mengambil keputusan di bidang operasional.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5
 - 20 -

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

Mampu menganalisis kegiatan-kegiatan

operasional perusahaan.

21. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4216 Manajemen Pemasaran

Mata kuliah ini membahas berbagai konsep penting pemasaran yang harus dikuasai mahasiswa melalui penyajian pemahaman yang bertahap. Pada tahap
awal diberikan pemahaman tentang konsep dasar dalam pemasaran meliputi peran pemasaran dalam organisasi dan proses manajemen pemasaran.
Pembahasan berikutnya mengenai analisis peluang pemasaran meliputi segmentasi pasar, penentuan sasaran pasar dan penentuan posisi serta pemahaman
tentang perilaku konsumen baik pada pasar konsumen maupun pasar bisnis. Pembahasan terakhir yaitu tentang pengembangan program pemasaran meliputi
pengelolaan produk dan pengembangan produk baru, daur hidup produk. strategi penetapan harga, strategi distribusi serta strategi promosi dan periklanan.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menganalisis strategi pemasaran suatu

kasus bisnis menggunakan konsep dan teori  Transkrip nilai akademik
manajemen pemasaran.
22. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4413 Riset Operasi

Mata kuliah ini membahas masalah penugasan, pengendalian persediaan, linear programming (metode grafik dan simpleks), metode transportasi, jaringan
kerja, teori antrian, teori keputusan serta game theory.
 - 21 -

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menjelaskan dan menganalisis metode-

metode kuantitatif untuk memecahkan masalah-  Transkrip nilai akademik
masalah operasional perusahaan

23. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4214 Manajemen Sumber Daya Manusia

Mata kuliah ini membahas tentang aktivitas-aktivitas yang dirancang untuk mengelola sumber daya manusia dalam suatu organisasi yang meliputi
perencanaan SDM, perekrutan, pengembangan SDM, pemberian kompensasi, pemeliharaan SDM serta penyelenggaraan hubungan ketenagakerjaan.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menganalisis fungsi-fungsi dan aktivitas-

aktivitas manajemen sumber daya manusia dan  Transkrip nilai akademik
aplikasinya dalam perusahaan.
 - 22 -

24. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: ESPA4227 Ekonomi Moneter

Mata kuliah Ekonomi Moneter ini membahas mengenai sistem dan kebijakan moneter di Indonesia. Materi yang dibahas antara lain meliputi peran uang
dalam perekonomian, lembaga keuangan, teori permintaan uang dan teori penawaran uang, inflasi dan kebijakan target inflasi, kebijakan moneter dalam
perspektif teori, analisis 1S-LM dan sistem dan kebijakan nilai tukar.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menganalisis isu-isu ekonomi moneter

terutama isu-isu moneter yang terjadi di Indonesia

25. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4312 Ekonomi Manajerial

Mata kuliah ini membahas permasalahan konsep bisnis dan memperluas landasan berpikir bagaimana peran ekonomi manajerial dipengaruhi struktur pasar,
praktik regulasi usaha serta kebijakan persaingan usaha dalam menghadapi risiko sehingga diperlukan analisis ekonomi dan penguatan konteks manajerial
yang sesuai dengan penerapan konsep bisnis dan teknik analisis ekonomi manajerial.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menganalisis pemanfaatan instrumen

ekonomi sebagai pendukung optimalisasi untuk  Transkrip nilai akademik
pengambilan keputusan.
 - 23 -

26. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4366 Pengembangan SDM

Mata kuliah ini memahami konsep, paradigma, strategi dan program-program pengembangan sumberdaya manusia sebagai modal utama (human capital)
untuk meningkatkan kinerja dan produktivitas organisasi.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menjelaskan tentang konsep, prinsip-

prinsip, sistem dan prosedur perancangan,
pengembangan dan pelaksanaan program serta
evaluasi pengembangan sumber daya manusia.

27. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4213 Manajemen Keuangan

Mata kuliah ini membahas tentang pengertian dan konsep-konsep dasar keuangan, laporan keuangan dan analisis keuangan, pengelolaan modal kerja,
keputusan investasi, risiko dalam investasi, efisiensi pasar modal dan keputusan pendanaan, interaksi keputusan investasi dengan keputusan pendanaan,
pendanaan jangka Panjang, teori Opsi, pendanaan hybrid, dan sewa guna serta topik-topik dalam keuangan.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5
 - 24 -

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

Mampu menerapkan konsep-konsep manajemen

keuangan dalam hal mencari dan menggunakan  Transkrip nilai akademik
dana secara efisien.

28. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4414 Manajemen Strategik

Mata kuliah ini berisi materi tentang visi, misi dan tujuan bisnis, analisis lingkungan usaha, baik eksternal maupun internal, analisis industri dan persaingan,
pengembangan kompetensi dan kapabilitas, pemilihan alternatif strategis tingkat korporat, unit bisnis strategik (strategic business unit) dan fungsional,
perumusan dan implementasi strategi, kepemimpinan, budaya perusahaan dan pengendalian strategi.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menerapkan berbagai prinsip dan konsep

manajemen strategik serta mampu melakukan  Transkrip nilai akademik
formulasi strategi.

29. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4567 Perilaku Konsumen

Mata kuliah ini membahas faktor psikologis, sosiologis dan ekonomi yang memengaruhi keputusan konsumen. Keputusan konsumen meliputi sebelum dan
sesudah pembelian dan konsumsi beragam barang dan jasa.
 - 25 -

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menjelaskan faktor-faktor yang

mempengaruhi proses keputusan konsumen, serta  Transkrip nilai akademik
tahap-tahap proses keputusan konsumen

30. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4158 Perilaku Organisasi

Mata kuliah ini membahasa tentang tentang perilaku dan sifat-sifat individu; kelompok; dan organisasi. Pusat bahasan adalah pada aplikasi pengetahuan
tentang perilaku manusia dalam kehidupan organisasional dan efisi dalam praktek pengelolaan sumber daya manusia. Pengetahuan tentang perilaku manusia
dalam kehidupan organisasional ini memberikan acuan bagi pengembangan sumber daya manusia serta peningkatan kinerja dan produktivitas; baik di tingkat
individu; kelompok maupun organisasi.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu membahas perilaku yang timbul sebagai

akibat dari hubungan antara manusia dengan
 Transkrip nilai akademik
organisasi, dan antara organisasi dengan
organisasi.

31. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4369 Manajemen Operasi Jasa
 - 26 -

Mata kuliah ini membahas mengenai manajemen operasi jasa dalam perusahaan. Pembahasan ditekankan pada dasar-dasar manajemen operasi jasa,
penerapan dan teknik-teknik operasi jasa.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menganalisis aplikasi penerapan

manajemen operasi jasa dalam industri jasa

32. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4314 Akuntansi Manajemen

Mata kuliah ini membahas tentang knsep-konsep akuntansi manajemen dan memberikan gambaran tentang bagaimana peran dan pekerjaan seorang akuntan
manajemen dalam sebuah perusahaan yang sama berkaitan dengan fungsi perencanaan pengendalian pengambilan keputusan dan lainnya konsep-konsep
tersebut diantaranya adalah pengantar akuntansi manajemen konsep perilaku ks, akuntansi berbasis aktivitas, analisis kos volume laba, penganggaran.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menguasai konsep-konsep akuntansi

manajemen dan penerapannya dalam lingkungan  Transkrip nilai akademik
organisasi atau perusahaan.

33. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKSI4230 Teori Portofolio dan Analisis Investasi

Mata kuliah ini membahas pemahaman mengenai lingkungan investasinya, instrumen-instrumen investasi, dan proses pengambilan keputusan investasi.
 - 27 -

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Menganalisis laporan investasi dan pendanaan

 Transkrip nilai akademik
dalam mendukung pengambilan keputusan

34. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4476 Audit SDM

Mata kuliah ini membahas secara komprehensif mengenai sistem dan proses audit manajemen sumberdaya manusia.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menganalisis audit fungsi-fungsi

MSDM-BK yang diterapkan dan merancang
pelaporan audit MSDM-BK.

35. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: ISIP4216 Metode Penelitian Sosial

Mata kuliah ini membahas tentang Kaidah Dasar Ilmu Pengetahuan dan Penelitian; Ragam Pendekatan Penelitian; Langkah-langkah Dalam Penelitian; Desain
penelitian; Populasi dan Sampel; Pengumpulan Data; Penelolaan Data; Interpresatasi Data; Penyusunan Laporan.
 - 28 -

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu melakukan kegiatan penelitian di bidang

ilmu sosial secara benar dan mampu menulis
 Transkrip nilai akademik
laporan sesuai dengan kaidah penulisan laporan
penelitian.

36. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4371 Manajemen Rantai Pasokan

Mata kuliah ini membahas mengenai pengertian manajemen rantai pasokan; distribusi; peramalan permintaan; persediaan barang; strategi; kolaborasi dan
integritas dalam rantai pasokan; risiko dan gangguan dalam rantai pasokan; tingkat ketersediaan produk yg optimal; dan teknologi informasi dan komunikasi
dalam rantai pasokan.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menganlisis berbagai kegiatan utama

dalam lingkup manajemen rantai pasokan untuk
pengambilan
 - 29 -

37. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4478 Analisis Kasus Bisnis

Mata kuliah ini memberikan gambaran tentang bagaimana menganalisis kasus bisnis berdasarkan alat-alat analisis yang terdapat dalam Mata kuliah inti
manajemen.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menganalisis dan memecahkan

masalah/kasus-kasus dalam bisnis berdasarkan
teori manajemen keuangan, manajemen
operasi,manajemen sumber daya manusia, dan
manajemen pemasaran.

38. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4568 Pemasaran Jasa

Mata kuliah ini membahas tentang berbagai konsep dan permodelan yang berkembang khususnya pada sektor jasa.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menjelaskan berbagai konsep dan

permodelan yang berkembang khususnya pada
sektor jasa.
 - 30 -

39. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: ADBI4211- Manajemen Risiko dan Asuran

Mata kuliah ini membahas tentang Pengertian ketidakpastian dan risiko; Manajemen risiko; Risiko keuangan dan operasional; Risiko operasional dan strategis; Pengantar
asuransi; Fungsi operasional perusahaan asuransi; Aspek-aspek hukum asuransi; Usaha perasuransian; dan Jaminan sosial dan asuransi sosial. Setelah mempelajari seluruh
materi bahan ajar dan mengikuti seluruh proses pembelajaran pada matakuliah ADB14211 Manajemen Risiko dan Asuransi ini; mahasiswa diharapkan mampu
mengidentifikasi dan menggunakan konsep risiko; manajemen aset dan risiko; serta asuransi untuk menganalisis permasalahan dan mengendalikan risiko baik
menghindari; mencegah; menanggung sendiri; maupun mengalihkan kepada perusahaan asuransi.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

.Mampu mengidentifikasi resiko, manajemen

asset dan resiko, serta asuransi untuk
menganalisis permasaahan dan mengendalikan
resiko baik menghindari, mencengah,
menanggung sendiri maupun mengalihkan
asurasnsi.

40. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4565 Manajemen Perubahan

Mata kuliah ini membahas tentang konsep dasar perubahan dan perubahan organisasi, faktor pendorong dan tipologi perubahan organisasi, manajemen
perubahan: konsep dan implementasi, implementasi perubahan: faktor manusia dan kepemimpinan, pengembangan organisasi dan organisasi pembelajar, dan
manajemen pengetahuan dan inovasi organisasi.
 - 31 -

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menjelaskan pengaplikasian konsep-

konsep manajemen perubahan dalam
pengembangan organisasi, baik organisasi
berorientasi pada profit, maupun organisasi
publik.

41. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4370 Kewirausahaan

Mata kuliah ini membahas tentang berbagai karakteristik wirausaha yang berhasil, produk jasa apa yang cocok, bagaimana menilai untuk investasi baru,
bagaimana melakukan penelitian pemasaran, dan pentingnya jiwa intrapreneurship bagi dunia usaha.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu mampu mengenali dan memanfaatkan

peluang dan selanjutnya mengubah peluang
 Transkrip nilai akademik
tersebut menjadi suatu usaha yang layak
dilaksanakan.
 - 32 -

42. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4475 Pemasaran Strategik

Mata kuliah ini membahas secara rinci strategi peasaran; yang dimulai dari konsep strategi pemasaran; analisis lingkungan; segmentasi pasar; pemilihan
target pasar dan penentuan posisi merek; strategi pemasaran untuk berbagai situasi; dan pembahasan terakhir adalah pengembangan organisasi yang
digerakkan oleh pasar serta implementasi dan pengendalian strategi pemasaran.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menerapkan strategi pemasaran yang

meliputi analisis situasi, segmentasi targeting dan
positioning (STP), bauran pemasaran dan strategi
pemasaran untuk berbagai situasi.

43. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4570 Penganggaran

Mata kuliah ini bertujuan untuk membantu mahasiswa dalam memahami, memperoleh gambaran, dan memberikan kemampuan dalam melakukan
penyusunan amggaran.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menjelaskan konsep dasar anggaran, hal-

 Transkrip nilai akademik
hal terkait hingga menyusun berbagai anggaran.
 - 33 -

44. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4263 Manajemen Kinerja

Mata kuliah ini membahas tentang tantangan manajemen kinerja dan konsep sistem manajemen kinerja yang memberikan pemahaman kepada mahasiswa tentang konsep
sistem manajeme kinerja perusahaan.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menjelaskan proses system manajemen

kinerja yang kontekstual terhadap kebutuhan
perusahaan dengan memanfaatkan berbagai
keunggulan kerangka kinerja perusahaan.

45. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4311 Studi Kelayakan Bisnis

Mata kuliah ini membahas penelitian tentang layak tidaknya suatu rencana dan operasional suatu bisnis tertentu dalam mencapai keuntungan maksimal dalam
waktu yang tidak ditentukan meliputi aspek hukum, sosial, ekonomi, budaya, pasar dan pemasaran, teknis dan teknologi serta aspek manajemen dan keuangan, yang
keseluruhannya itu digunakan sebagai dasar untuk mengambil keputusan apakah suatu proyek atau bisnis dapat dikerjakan atau ditunda dan bahkan tidak dijalankan.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menganlisis laporan studi kelayakan

bisnis sesuai dengan format dan bentuk laporan  Transkrip nilai akademik
studi kelayakan dengan memperhatikan factor-
 - 34 -

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

faktor pendukung penyusun studi kelayakan

bisnis.

46. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4266 Manajemen Kualitas

Mata kuliah ini membahas tentang pengertian dan peran manajemen kualitas, TQM, jaminan kualitas, pengukuran kinerja kualitas serta alat dan istrumen pengendalian
kualitas. Penguasaan kemampuan mahasiswa akan diukur melalui pemberian tugas esai serta evaluasi belajar akhir menggunakan tes objektif. memberikan kemampuan
kepada mahasiswa dalam menjamin kualitas produk dari suatu proses produksi.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu memahami dan menganalisis kegiatan-

kegiatan manajemen kualitas perusahaan.

47. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4473 Pengembangan Produk

Mata kuliah ini membahas mengenai pengembangan produk baru dalam perusahaan. Pembahasan dimulai dari pengertian inovasi sebagai embrio
terbentuknya produk baru sampai pada proses pengembangan produk dan peluncuran produk baru.
 - 35 -

Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menjelaskan pengembangan peluncuran

Transkrip nilai akademik
produk dan distribusi produk.

48. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: EKMA4569 Perencanaan Pemasaran

Mata kuliah ini membahas tentang konsep dasar perencanaan pemasaran dan proses penyusunannya, perancangan dan pengembangan perencanaan
pemasaran, penyusunan sasaran dan tujuan pemasaran, perencanaan produk, perencanaan komunikasi pemasaran, perencanaan penjualan personal,
perencanaan harga, perencanaan saluran pemasaran, serta pengorganisasian untuk perencanaan pemasaran.
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Capaian keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mampu menyusun perencanaan pemasaran secara

komprehensif.
 -1-

Keterangan:
Kolom 1: Diisi oleh Program Studi, berupa Pernyataan Kemampuan Akhir yang
Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
Kolom 2: Diisi oleh Calon mahasiswa/pelamar RPL sesuai dengan tingkat profesiensi yang
dikuasainya atas pernyataan yang diuraikan di kolom 1.
Kolom 3: Diisi oleh Asesor setelah calon mengisi kolom 2 dan melampirkan BUKTI
(Portofolio) yang disebutkan pada kolom 5 dan disusun nomor urutnya sesuai yang
dinyatakan pada kolom 4.
Kolom 4: Nomor urut BUKTI Portofolio sebagaimana jenis BUKTI yang diuraikan pada
kolom 4
Kolom 5: Jenis BUKTI portofolio. Bukti ini dapat digunakan secara berulang untuk
mendukung klaim beberapa pernyataan yang diuraikan pada kolom 1.

Saya telah membaca dan mengisi Formulir Evaluasi Diri ini untuk mengikuti asesmen
RPL dan dengan ini saya menyatakan:
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-jawab
atas seluruh data dalam formulir ini dan apabila dikemudian hari ternyata informasi yang
saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;
2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir evaluasi diri ini kepada
seluruh pihak yang terkait dengan data akademik sebelumnya dan kepada perusahaan
tempat saya bekerja sebelumnya dan atau saat ini saya bekerja; dan
3. Saya bersedia untuk mengikuti asesmen lanjutan untuk membuktikan kompetensi saya,
sesuai waktu dan tempat/platform daring yang ditentukan oleh unit RPL.

Lamongan, 13 Januari 2023

ROHMAWAN
 -1-

Contoh Formulir Daftar Riwayat Hidup Pemohon (Form 7/F07)

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE)

IDENTITAS DIRI

Nama : ROHMAWAN

Tempat dan Tanggal Lahir : Lamongan, 26 Feruari 1983

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Institusi Tempat Bekerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Lamongan

Jabatan : Staf/Jabatan Pelaksana Pengadministrasi Kependidikan

Status Pekerjaan : pegawai tetap pegawai honorer

pegawai negeri sipil lainnya…………….

Alamat Tempat Bekerja : Jl. Veteran No. 10 Lamongan

Telp./Faks. : -

Alamat Rumah : Pagak RT 001 RW 003 Ds. Sidogembul

Kec. Sukodadi Kab. Lamongan

Telp./HP : 081331111433

Alamat e-mail : wawanovic@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN

Jurusan/
NO Nama Sekolah1 Tahun Lulus Program Studi

1. SDN Sidogembul II 1995

2. MTsN Denanyar Jombang 1998

3. MAN Lamongan 2001

4. IAIN Sunan Ampel Surabaya 2005 Pendidikan Agama Islam

1
Hanya diisi pendidikan menengah dan pendidikan tinggi
 -2-

5. Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Al-Anwar 2019 Manajemen

Mojokerto

PELATIHAN PROFESIONAL

Nama Pelatihan (dalam/luar negeri) dan

Tahun Penyelenggara Jangka waktu
disebutkan uraian materinya
2016 Diklat Prajabatan Balai Diklat 7 hari
Keagamaan (BDK)
Surabaya

2022 Pelatihan Jarak Jauh (PJJ) Teknis Bela Balai Diklat 54 jam pelatihan
Negara Angkatan II Tahun 2022 Keagamaan (BDK)
Surabaya

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Status keikutsertaan:
Tahun Judul Seminar/lokakarya/simposium Penyelenggara Panitia/
peserta/pembicara
 -3-

PENGHARGAAN/PIAGAM

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi Penghargaan

ORGANISASI PROFESI/ILMIAH

Tahun Jenis/ Nama Organisasi Jabatan/jenjang keanggotaan

 -4-

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/PENGALAMAN KERJA

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan dinilai. Tulislah data pengalaman kerja saudara dimulai dari
urutan paling akhir (terkini).

Nama dan Alamat Periode Bekerja Posisi/

No Uraian Tugas utama pada posisi pekerjaan tersebut
Institusi/Perusahaan (Tgl/bln/th) jabatan 2

MIN Kawistolegi 1 Januari 2005 Guru Sebagai guru Mata Pelajaran Seni Budaya dan Keterampilan, Ilmu
s/d pengetahuan Sosial, Bahasa Arab
1 Agustus 2018
Kantor Kementerian Agama 1 Agustus 2018 Staf/Jabatan Pelaksana - Melakukan rekapitulasi Lembaga Pendidikan Agama Islam mulai dari
Kabupaten Lamongan s/d Pengadministrasi RA, MI, MTs dan MA negeri/swasta
Sekarang Kependidikan pada Seksi - Mensosialisasikan, mendampingi pendataan EMIS sebagai sumber
Pendidikan Madrasah data pokok Lembaga Pendidikan Agama Islam

Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama
2
 -1-

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) ini adalah
sepenuhnya benar dan saya bertanggung-jawab atasseluruh data dalam formulir inidan apabila
dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya
bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan apabila terdapat kesalahan, saya
bersedia mempertanggungjawabkannya.

Lamongan, 13 Januari 2023

Mengetahui Yang Menyatakan,

Atasan langsung3

BANJIR SIDOMULYO, M.Pd ROHMAWAN

3
Untuk Calon yang pada saat melamar masih menjadi Pegawai Tetap pada Perusahaan